于颜锋，刘文养，覃勇华，彭思进

(河源市人民医院，广东河源517000)

闭环靶控输注肌松系统是在靶控注射泵基础上结合肌松监测技术和自动反馈给药的一项新技术，能够科学实现根据患者实时的肌松程度自动控制给药模式，手术全程自动、客观给药无需人工干预，是国际上肌肉监测技术研究的热点之一。我们将脑电双频指数(BIS)联合闭环靶控肌松系统应用于全身麻醉手术中，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年11月～2013年1月河源市人民医院下腹部全身麻醉手术患者120例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄16～78岁，体质量指数20～30 kg/m2;无明显心、肺、肝、肾和神经肌肉传导功能障碍，无酸碱平衡失调或电解质紊乱，无神经肌肉疾病病史，未曾服用影响神经肌肉功能药物。按数字表法随机分为间歇推注肌松药组(T组)、恒速推注肌松药组(H组)和BIS联合闭环靶控输注肌松系统组(BC组)，每组40例。3组性别、年龄、身高、体质量、ASA分级比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)。本研究通过我院伦理委员会审核批准，患者均同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

1.2.1.1 术前准备 术前禁食8 h、禁饮4 h，长托宁1 mg肌注。入室后常规监测心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)，贴BIS专用电极链接仪器。输入复方NaCl注射液10 mL/(kg·h)。T、H组患者左右两手随机与四个成串刺激(TOF)-watchSX加速度仪相连，BC组与闭环靶控输注肌松系统相连(广西威利方舟科技有限公司TCL-Ⅲ型)。方法均为两上肢外展固定，阳性电极粘贴在尺侧腕屈肌的桡侧，距腕横纹1cm;阴性电极置于阳性电极近心端3～4cm处;阳性电极和阴性电极均帖在尺神经的两侧。TOF-watchSX加速度换能器固定于拇指远端指节掌侧面，温度传感器固定在手掌内侧的大鱼际，使其皮温不低于32℃，之后将其余四肢和前臂固定。闭环肌松输注系统的传感器套在手拇指(无连接线一端)和示指的虎口处，并用胶布固定在虎口处，开启闭环肌松输注系统，设置输注给药参数，使TOF(频率2 Hz、间隔20 s)通过尺神经，以拇内收肌收缩束判断肌松效应，以肌松计数及TOF值作为肌松效应指标。待患者生命体征平稳后开始麻醉诱导。

1.2.1.2 麻醉诱导及术中维持 T、H组全身麻醉诱导，顺序给予咪达唑仑2 mg+芬太尼(2～4 μg/kg)+丙泊酚2 mg/kg，待患者意识消失后开始定标，采用TOF方式，校正第1个颤搐反应(T1)高度维持在100%左右设为基础数值。T、H组0.15 mg/kg顺式阿曲库铵推注，T1消失时，行气管插管麻醉维持，微量输注泵静注雷米芬太尼 0.1～0.5 μg/(kg·min)和丙泊酚2～4 mg/(kg·h);在上述基础上，T组根据肌松药的药物动力学及患者体征，给予顺式阿曲库铵间断推注维持肌松，每次0.1 mg/kg;H组再恒速输注0.1 mg/(kg·h)顺式阿曲库铵。BC组血浆靶控输注雷米芬太尼4 ng/mL和丙泊酚3 μg/mL诱导维持，定标后开启闭环肌松注射系统，给予顺式阿曲库铵，药物剂量20 mg，溶剂体积20 mL，输入体质量，诱导量0.15 mg/kg;闭环控制参数:增药条件计数1，增药速度 0.5 mg/(kg·h)，维持速度 0.02 mg/(kg·h)，刺激电流60 mA，脉冲宽度300 μs;输录完成开始诱导，当闭环肌松注射系统显示T1消失时，行气管插管。3组气管插管由同一位有经验的麻醉医师完成。插管成功后连接麻醉机行机械通气，设定潮气量8 mL/kg、呼吸频率12次/min、吸呼比1∶2。3组都是当开始关腹膜时停止输注肌松剂;术后超过30 min不能拔管，但TOF计数出现1～2个颤搐反应者使用肌松拮抗剂。

1.2.2 观察指标 记录3组诱导即刻(T0)、插管(T1)、切皮(T2)、进腹(T3)、探查(T4)、关腹膜(T5)、缝皮(T6)、意识恢复(T7)、拨管(T8)、出室(T9)10个时间点的平均动脉压(MAP)、HR、呼吸频率(RR)、SpO2、BIS值、TOF值、肌松计数、插管时间、苏醒时间、拔管时间、Ramsay评分、肌松药消耗总量、术中知晓、术中体动、术后躁动、术后呼吸抑制、需拮抗例数、TOF恢复70%和90%的时间、残余肌松发生率。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS15.0统计软件。计量资料采用±s表示，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

T组、H组、BC组手术持续时间分别为(186.5±35.8)、(180.7±29.5)、(190.3±32.6)min，组间比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)。T组TOF值70%、90%恢复时间分别为(48.1±5.6)、(60.2±6.2)min，H 组分别为(42.5±4.8)、(52.1±3.9)min，BC 组分别为(40.4±6.1)、(49.6±6.4)min;BC组较T、H组均缩短(P均＜0.05)。3组各时间点 MAP、HR、RR、SpO2、BIS、TOF 值及肌松计数比较见表1;插管时间、苏醒时间、拔管时间、Ramsay评级、肌松药用药总量等比较见表2;不良反应与需拮抗例数比较见表3。

3 讨论

要达到安全合理的精确麻醉，麻醉深度的监测与调控是关键［1］。BIS是数量化脑电图监测仪，于1996年10月被美国FDA批准上市以来，目前已成为评价麻醉镇静深度的金标准［2］。靶控输注技术是一种新型静脉麻醉给药技术，肌松药的靶控输注虽然能维持恒定的药物靶浓度，但并没有考虑到影响肌松药药效的众多因素，因而靶控输注并没有实现肌松剂的个体化用药。闭环靶控输注肌松系统是肌松监测和自动反馈注射给药系统的一项新技术，实现了肌松剂的个体化用药，可减少长时间给药造成的毒副作用和药物浪费，还能指导术后拔管、减少术后残余肌松阻滞作用的发生［3］。BIS联合闭环靶控输注肌松系统应用于全身麻醉中，作用可实现互补。Vemon等［4］研究表明，BIS能有效预测切皮时的体动反应。在全麻维持过程中，肌松作用的减退可能引起BIS值的假性升高。前额肌肉过分活动可以增加BIS值(EMG伪差)［5］。肌松药消除EMG伪差可能导致BIS值下降，在没有EMG伪差存在的稳定全麻状态下，使用肌松药本身对BIS没有影响。闭环靶控输注肌松系统使肌松药的血药浓度稳定，减少了前额肌肉的过分活动，使BIS值更加准确。基于以上BIS和闭环靶控输注肌松系统的互补性，本研究我们把两者联合应用于全身麻醉中。梁斌等［6］将麻醉/脑电意识监测系统(NT)联合肌松闭环注射系统应用于全身麻醉中，取得满意效果。

全身麻醉分为4个组分:镇静、镇痛、肌松、适度抑制应激反应。如4个组分分别或同时出现不足或过度，会相应产生一些临床常见的全身麻醉并发症，如术中知晓、术后躁动、术中体动、过度应激反应(如应激性溃疡)、苏醒延迟、残余肌松、术后呼吸功能抑制及神经后遗症等。其中，尤以术中知晓和残余肌松危害最大。术中知晓可能导致的心理应激或不愉快的精神刺激会对患者身体和精神造成明显的伤害，甚至可能产生创伤后应激障碍(PTSD)等严重的不良后果［7］。有研究表明，BIS监护在全麻中应用可减少术中知晓的发生，降低创伤后应激障碍［8］。残余肌松是术后肺部并发症的危险因素之一，严重者可导致术后呼吸功能不全［9，10］。临床上最常用的肌松药给药方式，是根据肌松药的消除半衰期及术中肌松效应的临床表现来间断给药，易导致神经肌肉阻滞程度大幅度波动，且恢复时间不易控制，术后残余肌松作用发生率高。为了降低这一并发症，目前国际上推荐的策略之一是根据手术需要及患者因素个性化用药［11］。BIS联合闭环靶控输注肌松系统，避免了神经肌肉的大幅度波动，可控性强，大大降低了残余肌松发生率。肌松药顺式阿曲库铵不具有积累效应［12］。陈文迪等［13］发现，顺式阿曲库铵靶控输注能达到设定肌松水平并维持该肌松水平的恒定，肌松效应明显优于传统给药方式。有报道称，术中使用中效肌松药，术后不进行拮抗，术后残余肌松发生率为32% ～47%［9，14］，远远高于本研究结果。本研究恒速输注组和BIS联合闭环靶

控输注肌松系统组肌松药的用量少于间歇推注组，与董有静等［15］研究结果一致;其中BIS联合闭环靶控输注肌松系统组用量小于恒速输注组，与薛纪秀等［16］研究结果一致。

表1 3 组各时间点 MAP、HR、RR、SpO2、BIS、TOF 值及肌松计数比较(±s)

表1 3 组各时间点 MAP、HR、RR、SpO2、BIS、TOF 值及肌松计数比较(±s)

注:与T组同时点比较，*P＜0.05;与H组同时点比较，△P＜0.05

组别 n MAP(mmHg) HR(次/min) RR(次/min) SpO2(%) BIS值 TOF值(%) 肌松计数(次)T组40 T0 95.8±12.5 83.2±12.2 20.0±3.3 98.1±1.5 97.6± 2.2 99.0± 0.8 4.0±0.0 T1 70.0±18.6 96.1±16.4 12.0±0.0 99.2±0.6 49.0± 9.8 0 0.1±0.3 T2 95.3±11.2 81.3±14.9 12.0±0.0 99.7±0.2 52.5± 9.6 10.3± 1.8 1.3±0.3 T3 104.4±13.2 93.5±13.7 12.0±0.0 99.5±0.3 46.5±11.8 8.4± 1.3 1.5±0.4 T4 89.3±14.0 87.6±13.6 12.0±0.0 99.9±0.1 52.9±12.2 14.5± 0.6 3.0±0.6 T5 98.4±13.3 99.8±15.4 12.0±0.0 99.6±0.4 46.5±11.8 6.4± 1.9 3.5±0.5 T6 98.1±16.6 98.1±14.6 12.0±0.0 99.7±0.3 54.4± 9.2 8.0± 0.8 2.9±0.2 T7 112.8±18.2 109.2±13.7 8.4±3.9 90.0±2.9 70.4± 9.3 30.3± 8.9 2.9±0.3 T8 116.3±12.9 115.0±16.0 16.3±3.1 94.5±1.5 80.4± 5.3 46.3±16.3 3.3±0.4 T9 108.7±14.6 108.6±14.0 17.2±3.6 95.5±1.6 92.3± 5.0 63.2±13.6 3.5±0.3 H组 40 T0 92.5±13.6 84.3±11.8 19.8±2.9 98.4±1.2 98.7± 1.3 99.0± 0.7 4.0±0 T1 71.5±15.8 95.9±17.6 12.0±0.0 99.5±0.7 49.3± 8.8 0 0.2±0.2 T2 92.3±10.3 79.7±16.0 12.0±0.0 99.5±0.7 49.5±10.8 0* 0.2±0.3*T3 98.5±10.4 90.8±12.8 12.0±0.0 99.5±0.4 49.0± 8.6 0* 0.2±0.4*T4 86.6±13.4 88.2±14.4 12.0±0.0 99.7±0.2 51.3±10.8 0* 0.3±0.4*T5 90.3±14.2 97.2±12.9 12.0±0.0 99.3±0.4 54.6±11.7 0* 0.2±0.3*T6 94.4±13.6 96.3±13.9 12.0±0.0 99.5±0.5 51.9±10.7 0* 0.3±0.2*T7 109.9±12.3 107.2±12.9 10.8±3.5* 93.0±2.6* 72.6±10.6 55.2±10.3 3.3±0.2 T8 113.3±12.3 110.0±13.6 19.5±2.5* 96.3±1.6* 84.3± 4.7 65.3±11.4 3.7±0.2 T9 113.4±11.6 104.0±12.7 20.2±3.2* 97.5±1.8* 94.6± 4.3 93.8± 7.2 3.7±0.3 BC组40 T0 90.5±12.5 86.7±11.6 19.9±3.2 98.3±1.4 97.9± 1.8 99.0± 0.9 4.0±0.0 T1 80.6±10.3＊△ 83.4±10.5＊△ 12.0±0.0 99.4±0.5 49.2±10.6 0 0.1±0.2 T2 83.5± 9.9＊△ 78.8±10.8＊△ 12.0±0.0 99.6±0.3 49.5±10.8 0* 0.1±0.2*T3 80.2± 8.9＊△ 81.8± 9.6＊△ 12.0±0.0 99.3±0.5 49.4± 9.6 0* 0.1±0.3*T4 79.8± 9.8＊△ 73.6± 9.1＊△ 12.0±0.0 99.8±0.2 50.6±11.3 0* 0.2±0.1*T5 78.5±10.9＊△ 81.0±11.5＊△ 12.0±0.0 99.5±0.3 49.4± 9.6 0* 0.3±0.2*T6 81.5± 9.5＊△ 79.6± 9.5＊△ 12.0±0.0 99.6±0.5 50.3±11.3 0* 0.4±0.4*T7 92.8±10.3＊△ 83.5±10.9＊△ 16.6±3.8* 98.3±1.5* 85.3± 5.8 59.2±18.6＊△ 3.5±0.5＊△T8 90.6± 9.3＊△ 87.5±10.2＊△ 20.7±3.4* 98.6±1.8* 95.3± 2.5 79.3±10.4＊△ 3.8±0.2＊△T9 89.6± 9.6＊△ 85.2± 9.8＊△ 20.5±3.5* 98.8±1.5* 98.2± 1.6 95.6± 4.4＊△ 3.9±0.1＊△

表2 3组插管时间、苏醒时间、拔管时间、Ramsay评分、残余肌松发生率、肌松药消耗总量比较(±s)

表2 3组插管时间、苏醒时间、拔管时间、Ramsay评分、残余肌松发生率、肌松药消耗总量比较(±s)

注:与 T 组比较，*P ＜0.05;与 H 组比较，△P ＜0.05

组别 n 插管时间(s)复苏时间(min)拔管时间(min)Ramsay评分(分)术后30 min残余肌松发生率(%)肌松药消耗总量(mg)T 组 40 172.3±22.3 12.3±4.5 19.3±7.8 3.7±0.5 24.7±0.4 24.4±5.6 H 组 40 169.4±21.0 11.2±3.8 15.4±8.2 3.2±0.4 18.8±0.3 22.5±4.8 BC 组 40 262.2±33.6＊△ 6.2±2.5＊△ 9.2±5.2＊△ 2.5±0.6＊△ 7.9±0.4＊△ 18.3±3.6＊△

表3 不良反应与需拮抗例数比较［例(%)］

总之，BIS联合闭环靶控输注肌松系统应用于全麻，可使麻醉诱导维持更加平稳，能客观反映及显示肌松深度TOF数值，患者苏醒彻底及时，做到了用最少的麻醉药达到最佳的麻醉效果，不良反应低。

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