戴兵，黄巧华，李军亮，廖小辉，蔡万兴，蔡望青

临床研究

经静脉入路栓塞治疗难治性外伤性颈动脉海绵窦瘘

戴兵1，黄巧华1，李军亮2，廖小辉1，蔡万兴1，蔡望青2

1博罗县人民医院神经外科，广东惠州516100；2中山大学孙逸仙纪念医院神经外科，广东广州510000

目的评价经静脉入路栓塞治疗难治性外伤性颈动脉海绵窦瘘（TCCF）的疗效，强调保留颈内动脉通畅的重要性。方法回顾性分析近3年经静脉入路弹簧圈联合Onyx胶栓塞的8例外伤性TCCF，所有病例经动脉入路球囊闭塞瘘口失败，后接受经静脉入路栓塞瘘口，术后3~18个月脑血管造影和临床随访评价其疗效。结果5例单纯经静脉入路栓塞完全闭塞瘘口，2例经动脉入路植入可脱球囊联合经静脉入路栓塞完全闭塞瘘口，治愈率为87.5％；1例经静脉入路栓塞后遗留海绵窦内假性动脉瘤，3个月后复查动脉瘤消失；术中均未出现远端脑栓塞、脑出血症状，2例患者新发外展神经麻痹，术后2~6个月症状逐步改善并最终消失；术后3~18个月随访造影7例瘘口完全闭塞颈内动脉通畅，1例瘘口消失，同侧颈内动脉闭塞；同时所有病例眼部症状及颅内杂音均消失。结论经静脉入路栓塞治疗外伤性颈动脉海绵窦瘘安全有效，为保留颈内动脉，可作为难治性TCCF的一种重要的治疗方法。

外伤性颈动脉海绵窦瘘；血管内治疗；岩下窦；Onyx胶

自1974年Serbinenko首次应用可脱球囊技术治疗外伤性颈动脉海绵窦瘘（traumatic carotid-cavernous fistulas,TCCF）获得成功以来［1］，国内外经动脉途径使用可脱球囊一直是治疗TCCF经典和首选的方法，大宗病例报道其成功率达到75％~88％［2-4］。但是一些复杂的病例无法单纯采用可脱球囊闭塞瘘口，或者需保留颈内动脉时，经静脉入路栓塞并闭塞瘘口成为一重要选择［5-6］。我院自2011年2月~2014年2月成功经静脉入路栓塞治疗难治性外伤性颈动脉海绵窦瘘8例，均取得了非常理性的效果，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2011年2月~2014年2月我院共收治TCCF患者15例，其中8例为经静脉入路栓塞治疗的难治性TCCF，男性5例，女性3例；平均年龄为32岁，均有明确外伤史，7例为车祸伤，1例为高处坠落伤；病程：自车祸到就诊平均为6个月。

1.2 临床表现

所有病例均有不同程度的眼部症状：包括搏动性突眼、球结膜充血水肿，合并视力下降者2例，外展神经麻痹并复视者2例，颅内血管杂音5例，头晕、头痛者3例。

1.3 影像学资料

术前有2例患者行眼部静脉彩超提示：眼上静脉扩张、血流方向改变、流速增快；3例行头颅MRI示：眼上静脉扩张、海绵窦增宽；所有病例入院后均行全脑血管造影，结果：供血动脉：8例患者均为颈内动脉单一供血，符合Barrow等［7］分类中的A型；引流静脉：所有病例均有眼上静脉(superiorophthalmic vein,SOV)引流，同时伴有岩下窦(inferior petrosal sinus,IPS)引流者5例，向皮层静脉引流者3例，通过海绵间窦向对侧海绵窦引流者1例。面静脉显影良好者3例，且均汇入同侧颈内静脉。

1.4 治疗方法

所有病例均尝试局麻下经动脉入路可脱球囊栓塞失败，4例患者因瘘口较小，球囊无法漂入，2例患者海绵窦内瘘口附近存在骨折片先后放入多个球囊充盈时均破裂，1例为多发瘘口，1例为海绵窦结构复杂，通过瘘口放入5个球囊仍无法闭塞瘘口；为保持同侧颈内动脉通畅，均改行全麻下经静脉入路栓塞；（1）经股静脉-岩下窦入路（6例）：一侧的股动脉和对侧股静脉分别放置相应的导管鞘（方便操作一般左侧穿刺股动脉，右侧穿刺股静脉），经动脉将造影导管插入病变侧的颈内动脉备用，经静脉将导引导管放置在患侧颈静脉球近心端附近的颈内静脉内,经动脉造影留取路图使岩下窦显影，通过泥鳅导丝探查岩下窦开口或者直接微导丝引导下将Echelon微导管经岩下窦送入患侧海绵窦,并进一步超选使微导管头断位于眼上静脉内，放置微弹簧圈数枚保护眼上静脉首先解决眼部症状，然后经微导管注入Onyx胶栓塞瘘口，栓塞过程中要不断行动脉血管造影以评价栓塞效果；（2）经股静脉-面静脉-眼上静脉入路2例：股动、静脉导管鞘的放置以及动脉途径插管同上。经静脉途径将指引导管的头端由颈内静脉尽量放置在面总静脉内以增加支撑力，通过指引导管将微导管插入面静脉，经眼上静脉到达患侧海绵窦。栓塞过程同上。

1.5 随访方法及内容

自首次治疗起约定患者6个月后返院第1次复查，无复发则1年后第2次复查，其中1例首次栓塞遗留海绵窦内假性动脉瘤者术后3个月行第1次复查。复查内容：临床症状的恢复情况如突眼、球结膜充血水肿、视力改善等及脑血管造影检查。

2 结果

全部病例为难治性颈动脉海绵窦瘘，5例单纯经静脉入路栓塞，即刻造影瘘口完全闭塞，颈内动脉通畅；2例经动脉入路植入可脱球囊联合经静脉入路栓塞完全闭塞瘘口，治愈率为87.5％（7/8）；1例经岩下窦入路栓塞，弹簧圈结合注入Onyx胶不能完全闭塞瘘口，最后遗留同侧海绵窦内假性动脉瘤，3个月后复查动脉瘤消失（图1）；所有病例治疗结束后颅内杂音消失，眼部症状在2~8周内消失；术中均未出现远端脑栓塞、脑出血、视力下降等症状，2例患者新发外展神经麻痹，术后2~6个月症状逐步改善并最终消失；术后3~18个月随访造影7例瘘口完全闭塞颈内动脉通畅，1例瘘口消失但同侧颈内动脉闭塞，无神经功能缺失症状，同时所有病例眼部症状及颅内杂音无复发。

图1 颈动脉海绵窦瘘造影A：术前造影符合典型颈动脉海绵窦瘘，经眼上静脉、岩上/下窦及皮层静脉引流，明显盗血，颈内动脉海绵窦段以远未显影；B：送入第1枚球囊后瘘口未闭，无法再经瘘口送入后续球囊；C：经岩下窦途径栓塞，微导管首先送入眼上静脉；D：在眼上静脉内首先填入2枚弹簧圈，然后注入Onyx胶闭塞眼上静脉；E：继续注胶闭塞瘘口，最终瘘口流量明显减小，颈内动脉恢复显影，遗留海绵窦内假性动脉瘤图F 3个月后复查，假性动脉瘤消失，瘘口无复发.

3 讨论

TCCF一般系指由外伤造成颈内动脉海绵窦段本身或其分支破裂，与海绵窦之间形成的异常动静脉交通［8］，其中绝大多数属于Barrow等［7］分类中的A型，即颈内动脉主干破裂与海绵窦形成短路。TCCF治疗目的是保护视力，消除颅内杂音，促进神经功能恢复，防治脑缺血或出血，最佳的治疗方法是既闭塞瘘口，又保持颈内动脉通畅［9-10］。目前国内外治疗TCCF首选动脉入路应用可脱球囊闭塞瘘口，获得了较高的治愈率［2-4］；但以下一些复杂的病例：(1)海绵窦内存在骨折片易刺破球囊；（2）瘘口较小，球囊或微导管难以进入；（3）局部解剖或技术因素，使微弹簧圈经动脉入路不能完全填塞海绵窦瘘；（4）病人患侧CCF不允许行颈内动脉闭塞术；上述病例往往导致经动脉入路栓塞CCF失败，而其中一些行BOT试验后闭塞同侧颈内动脉治疗CCF的患者随访中经常有脑缺血症状的发生；同时近年来采用的覆膜支架封堵瘘口由于带膜支架柔顺性差，不能通过较迂曲血管；可能封堵有重要作用的侧支血管；术后需长期服用抗凝、抗血小板药物；术后可能引起支架内狭窄或颈内动脉闭塞等而受到严重限制；因此对上述难治性外伤性颈动脉海绵窦瘘，我们强调保留颈内动脉的重要性，选择经静脉途径栓塞；经静脉途径栓塞的入路及策略与海绵窦的解剖密切相关，正常情况下海绵窦接受眼静脉，蝶顶，颞中浅静脉的引流，向下引流到翼丛，向后通过岩上、下窦向横窦、乙状窦引流。眼静脉通过角静脉与颅外的面静脉交通，而面静脉汇入面总静脉，最后在下颌角水平汇入颈内静脉。面总静脉与颈外静脉又通过下颌后静脉相互交通［6］。在TCCF情况下，海绵窦除经岩上、下窦,翼丛等正常方向的引流外，还通过眼静脉反向向面静脉-颈内静脉引流、通过蝶顶窦反向向皮层静脉-上矢状窦引流，从而导致眼部症状或引起颅内出血；从以上解剖可以看出，从股静脉-颈内静脉-岩下窦-海绵窦或股静脉-颈内静脉-面静脉-眼上静脉-海绵窦成为经静脉入路的重要选择；我们本组病例经岩下窦入路栓塞者共6例，经眼上静脉入路栓塞者2例；其中选择经眼上静脉入路者均为面静脉显影良好，选择岩下窦入路者岩下窦显影良好者5例，另1例岩下窦未显影，仍根据解剖位置及相关文献报道［11-12］超选岩下窦成功并进入海绵窦。在入路选择上由于经岩下窦入路比经面静脉-眼上静脉入路途径短、易操作、危险性低［13］，因此首选经岩下窦入路。在具体栓塞策略上由于TCCF常见的临床症状为眼部症状，我们经静脉入路栓塞时，一般首先将微导管送至眼上静脉汇入海绵窦处，超选造影到位满意后，填入数枚弹簧圈，保护眼上静脉同时阻断血流向眼上静脉的反向引流，然后再缓慢的注入Onyx胶栓塞瘘口，从而保证解决眼部症状；有时可送入2条微导管，一条送入眼上静脉，1条送至瘘口附近，目的是既解决眼部症状，同时实现较高的瘘口闭塞率；经股静脉一岩下窦入路时：可先用泥鳅导丝探查岩下窦，或选择有一定硬度的微导丝（如冠脉用Plot 50~150）以便于穿过岩下窦，特别是岩下窦不显影者；而经面静脉-眼上静脉入路时：最好能将导引导管送入面总静脉内，增加微导管支撑力后较易到达海绵窦内，但需注意轻柔操作以防面静脉痉挛；经静脉途径栓塞时需注意以下并发症：（1）静脉破裂出血。引起颅内出血或眶内血肿，一般TCCF发生后，由于眼上静脉的血液性质及压力的改变，静脉壁逐渐增厚并动脉化，因此小心操作一般不易出血，而岩下窦是由2层硬膜构成的间隙，窦壁厚也不易出血，我们的病例中无1例出血；（2）Onyx胶可逆流到颈内动脉和眼上静脉，有引起脑供血动脉和(或)视网膜中央静脉栓塞的可能［14］。避免此并发症除在眼上静脉内放置弹簧圈保护外，注胶时在瘘口附近的颈内动脉内放置合适大小的封堵球囊（HyperGlide,EV3）结合注胶时不断透视、间断造影可有效防止胶向颈内动脉内反流；（3）第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ颅神经受压，其中由于外展神经位于海绵窦的中间，受压发生率最高。我们有2例新发外展神经麻痹，发生率25％，与国外报道的30％相仿［15］，但均可在3个月内自行缓解。

总之，随着栓塞材料及介入技术的不断改进，对A 型TCCF采用经动脉可脱球囊技术栓塞失败时，可采用经静脉入路弹簧圈联合Onyx胶栓塞达到理想的结果，是一种安全、有效的方法；应尽量不采取永久闭塞颈内动脉的方法，避免缺血症状的发生。

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Transvenous embolization treatment of refractory traumatic carotid-cavernous fistula

DAI Bing1,HUANG Qiaohua1,LI Junliang2,LIAO Xiaohui1,CAI Wanxing1,CAI Wangqing21Department of Neurosurgery,the People's Hospital of Boluo County,Huizhou 516100,China;2Department of Neurosurgery,the Sun Yat-sen memorial Hospital of SUN Yat-Sen University,Guangzhou 510000,China

ObjectiveTo evaluate the effect of transvenous embolization treatment of refractory traumatic carotid-cavernous fistula(TCCF),and emphasize the importance of keeping carotid artery unobstuction.MethodsWe retrospectively analyzed 8 TCCF treated by transvenous coil combined Onyx glue embolization approach in the past three years.all cases treated by transarterial balloon blocking the fistula approach failed,then

transvenous embolization of the fistula.After 3-18 months,we evaluated the efficiacy through cerebral angiography and clinical follow-up.Results5 cases treated by simple transvenous embolization completely blocked the fistula.2 cases treated by transarterial detachable balloon combined with transvenous embolization completely blocked the fistula,the cure rate was 87.5％.1 case treated by transvenous embolization appears the cavernous pseudoaneurysm,the aneurysm disappeared after three months.None of the patients reported distal cerebral embolism and cerebral bleeding during operation,but 2 cases first appear abducens nerve palsy,gradually improved and eventually disappeared after 2-6 months.After follow-up 3-18 months,fistula occlusion of 7cases completely blocked and carotid artery unobstructed.Fistula of 1case disappeared,the ipsilateral carotid artery obstructed.Eye symptoms and intracranialmurmur of all cases disappeared.ConclusionTransvenous embolization treatment of traumatic carotidcavernous fistula is safe and effective.To preserve the internal carotid artery,it can be used as an important method for treating refractory TCCF

traumatic carotid-cavernous fistula;edovascular treatment;ptrosal sinus;onyx glue

2014-04-16

惠州市科技计划医疗卫生项目（20140802）

戴兵，学士，副主任医师，电话：0752-6299132，E-mail: 842873476@qq.com

蔡旺青，硕士，副主任医师，电话：020-81332016，E-mail: cwq6402@sina.com