万娜，周苏晋

临床研究

经阴道三维超声诊断子宫内膜癌及对肌层浸润程度的评估

万娜1，周苏晋2

1清远市妇幼保健院功能科，广东清远511500；2广东省第二人民医院超声科，广东广州510370

目的探讨经阴道三维超声（3-DTVS）诊断子宫内膜癌及判断肌层浸润深度的价值。方法收集2010年1月~2013年6月在我院经手术治疗的子宫内膜癌患者148例。全部病例术前均应用3-DTVS多平面和血管成像技术以及体积测量功能诊断子宫内膜癌及肌层浸润深度进行评估（3-DTVS组）；45例经核磁共振(MRI)检查为对照组（MRI组），以手术后病理结果判断符合率，对比两组诊断子宫内膜癌及其肌层浸润情况。结果经3-DTVS诊断子宫内膜癌的符合率为90.1％，判断肌层浸润的符合率为78.3％。应用3-DTVS与MRI诊断子宫内膜癌及肌层浸润准确率两组间无显著性差异（P＞0.05）。结论3-DTVS对子宫内膜癌及肌层浸润深度有重要诊断价值。

经阴道三维超声；核磁共振；子宫内膜癌；肌层浸润

子宫内膜癌是女性生殖道最常见的恶性肿瘤，多发生在50岁左右绝经前后的妇女。近年来，其发病率呈上升趋势，而5年生存率却在下降。目前，诊断子宫内膜癌及肌层浸润的影像学方法有MRI、CT、经阴道二维、三维超声和彩色多普勒超声,各具优缺点。而彩色多普勒超声在评估肌层浸润的价值方面国内外研究较少，且存在争论。本文对在我院经手术和病理确诊的148例子宫内膜癌进行回顾性分析，探讨经阴道三维超声的多平面成像和血管成像技术以及内膜容积测量功能对判断子宫内膜癌及其浸润深度的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2010年1月~2013年6月年间在我院妇科住院并手术治疗的子宫内膜癌患者148例，中位数年龄56岁（39~75岁），除2例已婚未育外，其余均已育。其中97例为绝经后不规则阴道流血，51例为围绝经期月经过多或月经紊乱。全部患者手术标本均经我院病理科诊断并确诊为子宫内膜癌。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器采用美国通用公司VOIUSON E8三维超声诊断仪

1.2.2 检测方法患者排尿后取膀胱截石位，先用二维模式检查子宫、双侧卵巢及盆腔情况，观察子宫内膜的厚度及形态结构，宫腔内有无异常团块及积液、肌层及宫颈、宫旁周围组织有无侵犯等，检测子宫内膜及癌灶血流情况。在二维模式下清晰显示子宫矢状面轮廓及内膜形态后，选择三维模式，将容积框包饶子宫，设定扫描角为135°，固定探头，进行自动扫描成像。应用表面成像模式，观察并测量子宫肌层厚度和癌灶的肌层浸润深度。148例子宫内膜癌患者中，均经3-DTVS检查（3-DTVS组），45例经MRI检查（MRI组），3-DTVS组结果与MRI组结果对照，以手术后病理结果判断符合率，对比两组诊断子宫内膜癌及其肌层浸润情况。

1.2.3 3-DTVS测量内膜容积与诊断子宫内膜癌肌层浸润的关系成像后在ABC平面投影图下调整X、Y、Z轴，使A平面图清晰显示子宫内膜的冠状面，进入虚拟器官计算机辅助分析系统（VOCAL），选择15°旋转步进，以子宫内膜的宫底及宫颈内口为上下限，在每一个图像上勾画子宫内膜的轮廓，手动创建外壳，轮廓线创建完成后，超声仪自动给出子宫内膜的容积，如果有宫腔积液，还应测量积液的容积，二者之差为实际内膜容积。重复测量3次，记录平均值。选择三维彩色多普勒模式，进行自动扫描成像。应用三维血管成像模式，显示子宫内膜及肌层内血流状况，观察癌灶中血管生长的方向并测量癌灶血管分布范围。

三维超声诊断肌层浸润参考二维诊断标准：先将取样线放置在子宫内膜纵切平面，缓慢前后移行，观察宫底和侧壁肌层，然后将取样线放置在子宫内膜横切平面，缓慢移行取样线，观察前后壁肌层。三维超声诊断肌层浸润参考二维诊断标准。无肌层浸润：子宫内膜基底层清晰可见，子宫内膜和肌层分界清晰。肌层浸润：基底层模糊或消失，强回声的内膜浸入肌层，呈锯齿状或呈指状突起，然后测量肌层回声改变处距浆膜层距离，距离≥1/2正常肌层厚度诊断为浅肌层浸润，＜1/2正常肌层为深肌层浸润。肌层厚度以旁开病灶l cm处的正常肌层为参照。

1.3 统计学处理

计量资料采用卡方检验计算；采用Spearman相关分析计算内膜容积与肌层浸润的关系。

2 结果

2.1 3-DTVS组和MRI组诊断子宫内膜癌结果

3-DTVS组148例子宫内膜癌经3-DTVS检查，诊断子宫内膜癌133例，符合率90.1％。漏诊11例，误诊4例。133例子宫内膜癌中有肌层浸润者77例，与病理检查完全符合共61例，符合率79.2％；11例子宫内膜癌漏诊，其中，6例合并黏膜下子宫肌瘤，3例合并子宫腺肌症，2例合并子宫内膜息肉。误诊4例中，经病理诊断，1例为子宫内膜复杂性增生，2例为子宫内膜不典型增生，1例为子宫内膜息肉。MRI组，45例经MRI检查，诊断子宫内膜癌41例，确诊率91.1％，漏诊4例；41例子宫内膜癌中，有肌层浸润者27例，与病理检查完全符合的共24例，确诊率90.5％。3-DTVS组和MRI组两组诊断子宫内膜癌及肌层浸润的确诊率无显著差异（P＞0.05）。

2.2 3-DTVS测量内膜容积与诊断子宫内膜癌肌层浸润的关系

133例子宫内膜癌的平均容积为27.2±7.1 ml。其中无肌层浸润组平均容积为12.3±3.8 ml；有肌层浸润组平均容积为24.2±5.6 ml，两组比较差异有显著性（P＜0.05）。

2.3 3-DTVS血管成像表现

阴道三维血管成像显示癌灶区血管异常丰富、不规则，走行紊乱，三维血管影像呈毛线球或珊瑚状（图1）。

图1 子宫内膜癌3-DTVS血管成像表现

3 讨论

3.1 经阴道三维超声成像和三维超声体积测量在诊断子宫内膜癌中的作用

绝经后的妇女随着卵巢功能的衰退、女性激素的减少，子宫内膜不再呈周期性变化，而是发生萎缩变薄，容积也相应的变小［1］。当子宫内膜发生病变时，内膜异常增厚并可能有形态或回声的改变，而内膜增厚往往是最早出现的声像图改变，因此成为筛查子宫内膜病变的重要指标。随着三维超声在临床的广泛应用，优越性不断体现，如体积测量功能。Yaman等［2］研究子宫内膜体积测量的可重复性，认为体积测量的可重复性高于二维超声，因而能为子宫内膜癌的诊断提供新的方法。Gruboeck［3］早在1993年就提出用三维超声测量子宫内膜体积的方法诊断子宫内膜癌，认为在鉴别良恶性内膜疾病上优于内膜厚度测量，并将13 cm3作为临界值诊断子宫内膜癌的敏感度100％，阳性预测值97.7％。本组病例经3-DTVS诊断子宫内膜癌的准确率也达到90％。

3.2 三维超声成像和三维超声体积测量在诊断子宫内膜癌肌层浸润深度中作用

近年来随着三维超声在临床各领域的应用，在某些疾病的诊断上已显示优越性，但国内外三维超声在子宫内膜癌的肌层浸润诊断应用的报道比较少见。三维超声有特殊的探头，能收集三维结构的每一点信息，而且具有处理三维图像和数据的特殊软件系统，在5~15 s内获得200幅以上的二维B超图像，并储存于计算机，根据需要可对任何断面切割，较大地扩展了对图像的观察分析范围，获取二维超声技术无法得到的切面。本研究应用阴道三维超声的多平面成像技术诊断子宫内膜癌肌层浸润状况，发现肌层浸润图像特征为,无肌层浸润时局部内膜增厚，回声增强，内膜基底线光滑清晰；浅肌层浸润表现为基底线模糊呈锯齿状改变，或基底线消失，肿瘤向肌层延续，最远端距离浆膜层≥1/2正常肌层；深肌层浸润时基底线消失，肿瘤向肌层延续，最远端距离浆膜层＜1/2正常肌层，甚至肿瘤浸润子宫浆膜层时可显示浆膜层中断。因此三维超声可作为子宫内膜癌肌层浸润尤其是浅肌层浸润的手段应用于临床。三维多平面成像法和普通阴道超声是超声医生通过对图像特征的分析进行主观诊断必定存在一定程度的主观性，因此以往关于二维阴道超声诊断肌层浸润价值的报道不一致，结论悬殊［4-6］，如果有一个量化的指标可能有利于提高诊断的客观性。经阴道三维超声诊断深肌层浸润提供了一个半量化指标，可作为子宫内膜癌肌层浸润尤其是浅肌层浸润的手段应用于临床。

3.3 经阴道三维超声成像与MRI比较

MRI检查能清楚显示子宫内膜，并能准确显示肌层、宫颈和淋巴结侵犯。文献报道84％的子宫内膜癌MRI检查有子宫异常征象，但MRI不能可靠地区分子宫内膜癌与子宫良性病变，如子宫内膜良性增生等。MRI对子宫内膜癌肌层侵犯深度的评估价值很大，准确率为73％~97％［7］。本研究通过3-DTVS与MRI检查对子宫内膜癌的诊断符合率，及肌层浸润判断的准确率相比较，显示两者在子宫内膜癌的诊断准确率相近。3-DTVS价格明显低于MRI检查，且为无创性检查，患者更易于接受。而且3-DTVS能显示肿瘤内及肌层血流，为预测肿瘤生长速度及鉴别肿瘤良恶性提供更多的参考依据［8］。

3.4 子宫内膜癌阴道三维血管成像表现

发生子宫内膜癌时，子宫内膜异常增厚，3-DTVS可对肿瘤血管进行在体研究，比较直接地反映肿瘤血管特征。新生血管的形成在肿瘤病理发展过程中起到关键作用，它是肿瘤生长和转移所必需的，从内膜增生到浸润性子宫内膜癌新生血管逐渐增多。使用敏感的彩超诊断仪，可在内膜或基底部测到低阻型的动脉血流频谱，受浸润肌层血供亦明显增多［9］。应用三维超声血管成像，可以了解组织器官供血情况，立体的显示癌灶区域异常血流整体分布状况，有助于了解肿瘤的大小、滋养血管、肌层浸润深度，并且可能对肿瘤生长速度及转移情况提供客观预测，相关血流参数及血流显像仍需要大量病例的对照研究。

3.5 三维超声成像和三维超声体积测量在诊断子宫内膜癌及肌层浸润深度的注意事项

内膜容积测量的注意事项：三维超声VOCAL软件有自动模式，可以自动进行容积测量，自动勾画回声不同的两声像的分界，但是对于内膜容积测量来说，多数时候必须使用手动模式，因为子宫内膜与宫壁回声差别不够明显，自动模式给出的边界非常不准确以至于影响结果。在测量内膜容积之前，调整图像对比度和亮度，尽可能清晰显示内膜与宫壁的分界，并适当放大图像，有利于减小测量误差，但也应注意清晰度。

肌层浸润深度检测注意事项：阴道超声诊断肌层浸润深度的准确性不仅依赖仪器敏感度和超声诊断者经验，还和临床病理因素有关。Gordon［10］曾分析阴道超声的误诊原因，认为宫腔积脓，或外生性生长的肿瘤使宫腔变形，肌层变薄，从而导致过度诊断。Valsecchi［11］发现子宫内膜癌同时合并肌瘤或腺肌症可影响超声诊断。在判断3-DTVS检查有无肌层浸润及其深度，分析本组资料漏诊病例中，均因合并其他子宫疾病，考虑可能是子宫内膜增生、子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫腺肌症等致使宫腔变形，肿瘤和正常肌层分界部分欠清或模糊，血管走向重叠迂回所致。提示我们今后要注意有无合并肌瘤、息肉或腺肌症等影响因素。

［1］Bedner R,Rzepka-Gorska I.Transvaginal ultrasonography in the diagnosisofendometrialanduterinecavitychangesin perimenopausal women［J］.Ginekol Pol,2002,73(11):985-90.

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［3］Gruboeck K,Jurkovic D,Lawton F,et al.The diagnostic value of endometrialthicknessandvolumemeasurementsbythreedimensional ultrasound in patients with postmenopausal bleeding ［J］.Ultrasound Obstet Gynecol,1996,8(4):272-6.

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Transvaginal three-dimensional ultrasound diagnosis of endometrial carcinoma and the evaluation of the infiltration degree of the muscle layer

WAN Na1,ZHOU Sujin21Functional Department,Maternal and Child Health Care Hospital of Qingyuan City,Qingyuan 511500,China;2Department of Ultrasound,the Second Peoples Hospital of Guangdong Province,Guangzhou 510370,China

ObjectiveTo study the transvaginal three-dimensional ultrasound(3--DTVS)in the diagnosis of endometrial carcinoma and to judge muscular infiltration depth value.Methodsfrom January 2010 to June 2010 in our hospital after surgical treatment of 148 patients with endometrial cancer.All cases of preoperative application of more than a 3-DTVS plane and vascular imaging and measurement function diagnosis of endometrial carcinoma and to evaluate muscular infiltration depth(3-DTVS group);45 cases by nuclear magnetic resonance(MRI)examination as control group(MRI),the coincidence rate with pathological results after surgical judgment,compared two groups of diagnosis of endometrial carcinoma and muscular infiltration.ResultsThrough 3-DTVS diagnosis coincidence rate of carcinoma of endometrium was 90.1％,the judgment of muscular infiltration coincidence rate was 78.3％.Application 3 DTVS with magnetic resonance imaging(MRI)diagnosis of endometrial carcinoma and muscular infiltration accuracy there was no significant difference between the two groups(P＞0.05).Conclusion3-DTVS in diagnosis of endometrial carcinoma and muscular infiltration depth has important diagnostic value.

transvaginal three-dimensional ultrasound;magnetic resonance imaging;endometrial cancer;muscular infiltration

2014-03-21

清远市科技计划项目（1204）

万娜，本科，主治医师

周苏晋，主任医师，E-mail:olive8042@163.com