陈一和 林佳选 林加锋

●消融园地

右心室流出道室性心律失常下壁导联均呈R型吗？

陈一和 林佳选 林加锋

以往的研究发现，心室流出道起源的特发性室性期前收缩/室性心动过速（PVCs/VT），因起源点在心室的前上部，故在下壁导联呈R型。然而，近年来由于PVCs/VT射频导管消融（下称消融）的广泛开展，我们发现少数起源于右心室流出道（RVOT）的PVCs，在Ⅱ、Ⅲ、aVF中，亦可一个或多个导联呈非R型，现将典型病例报道如下。

例1患者女性，22岁。因反复心悸、胸闷8年入院。动态心电图示频发PVCs 28 227次/min，胸部X线、超声心动描记术检查未见明显异常。入院时心电图见频发PVCs呈二联律，其QRS波群呈完全性左束支传导阻滞（CLBBB）型，在Ⅰ呈r型，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4～V6呈R型伴下壁导联顶峰切迹，RⅡ＞RaVF＞RⅢ，aVR、aVL呈QS型，QSaVR＞QSaVL，V1～V3呈rS型，胸前导联移行区在V3～V4，胸导联移行指数=PVCs移行-窦性心律移行=3.5-3=0.5（图1），考虑RVOT后间隔或游离壁PVCs。

图1 例1的心电图。

经适当术前准备后行消融治疗，先在RVOT后间隔找到PVCs时领先体表心电图QRS波群28ms的心室电位，此处起搏与自发PVCs的QRS波群完全相同（图2），以温控55℃，能量50W试放电，约20s后PVCs消失（图3），巩固放电180s。但停止放电后出现第2种形态略异的频发PVCs，其在下壁导联R波降支切迹下移，V4～V5R波变低（图4A），考虑其出口往游离壁或向下移动，结果在RVOT间隔与游离壁之间的中上部反复标测，均未能找到理想靶点，随后在RVOT后间隔与游离壁之间的下部找到领先体表心电图QRS波群26ms的心室电位，值得注意的是此处起搏时出现2种截然不同的QRS形态（经反复多次起搏验证），其中一种与第2种自发PVCs的QRS形态完全……