赵 峰，刘锦林，吴静娴，井朋朋

(1.西安交通大学人文社会科学学院，陕西西安 710049;2.西安交通大学公共政策与管理学院，陕西西安 710049)

一、问题的提出

新型农村合作医疗(简称“新农合”)是我国医疗保险体系三大重要组成部分之一，在保障我国广大农民获得健康权益、抵御疾病风险等方面发挥着重要的作用。与此同时，随着“看病难”问题的逐渐缓解，“看病贵”问题依然存在且有愈发严重的趋势。由于在传统按服务项目付费方式背景下，会导致医疗机构收费结构不合理和医疗费用增长速度过快等问题［1］(P39－41)，目前全国各地纷纷开展以控制医疗费用不合理增长为目的的支付方式的改革［2］(P47－49)。国内对支付方式的改革逐渐从后付制向预付制转变［3］(P16－22)，而国外采用的主流支付方式则主要为按病种付费及总额预付制［4］(P23－26)。在国内各地开展的支付方式改革中，尤以单病种定额付费制度改革被许多地区用于新农合实践当中。

陕西省自2003年开始进行新农合试点以来，便开始了对支付方式的改革与探索，并且从2004年开始推行“住院单病种定额付费”模式。旬邑县自2006年以来开始进行“住院单病种定额付费”模式的试点与探索，单病种数也从最初的43种增加到了目前的81种。本文基于“住院单病种定额付费模式”的背景，分析旬邑县自2006年以来新农合住院补偿情况的变化，并以2012年全县新农合住院明细数据为例，探讨新农合住院费用的主要影响因素。

二、资料来源与研究方法

本研究资料来源于陕西省卫生厅2006—2012年间全省新型农村合作医疗统计报表，选取了全省新农合参合情况、参合农民历年住院人次数、总费用及住院补偿等各项数据指标。另外资料还包括从旬邑县合疗办信息系统获取的2012年全县参合农民住院费用明细数据，共27 661条，有效数据27 650条。

研究方法主要采用卡方检验和有序Logistic回归方法。卡方检验主要是用于两个或多个样本率或构成比的比较，此外也可以用于两变量间的关联性分析、频数分布的拟合优度检验等，本文利用卡方检验比较不同住院费用组别间是否存在显著差异。有序Logistic回归分析是用来分析因变量为有序的多项分类资料时的影响因素的方法，有序Logistic回归模型又称PLUM模型，其表达式为:

其中，i(i=1，2，3…m)表示亚群(即自变量向量的行数)，j(j=1，2，3…J)表示因变量Y的分类，k(k=1，2，3…p)表示自变量(X1，…，Xp)，αj为常数项(j=1，2，3…J － 1)，βk为回归参数(k=1，2，3…p)，σi为尺度参数(默认值为1)，πij(Y≤j)=πi1+…+πij是因变量Y小于等于j的累加概率，nij［πij(Y≤j)］是关于累加概率πij(Y≤j)的连接函数。

在实际的有序logistic回归分析过程中，一般选用Logit连接函数，构建比例优势模型(尺度参数σi为1)，其模型为:

三、旬邑县新农合住院补偿情况① 本部分所涉及到的省级数据均来自于陕西省新型农村合作医疗统计报表计算得出。

旬邑县自2006年成为陕西省新型农村合作医疗试点县后，便开始大力推广新农合制度的覆盖，同时探索住院单病种定额付费制度的改革，截止2011年单病种数已从最初的43种增加到81种。2012年全县新农合参合率达到了100%，高于全省整体新农合参合率(98.71%)。

表1显示自2006年开展新农合以来，旬邑县参合农民住院人次数、住院总费用和次均住院费用均呈逐年增加的趋势。参合农民住院人次数从2006年的10 824人次增加至2012年的27 661人次，增加了约1.6倍。住院总费用增长幅度更大，从2006年的1 584.02万元增加至2012年的10 928.15万元，增加了近6倍。次均住院费用增长幅度与住院人次数增长幅度相当，从2006年的1 463.43元/次增加到2012年的3 950.74元/次，增加了约1.7倍。

总体来讲，旬邑县新农合住院补偿受益面在不断扩大，从2006年的5.13%扩大到2012年的11.62%，但仍低于2012年陕西省全省新农合平均住院补偿受益面(11.91%)。另外次均住院费用逐年增长率有所起伏，但整体相比于新农合试点之初(40.61%)，2012年次均住院费用增长率明显下降至10.71%，且2012年旬邑县参合农民次均住院费用(3 950.74元)要低于全省平均新农合次均费用(4 401.21元)，可以说明单病种定额付费制度的实施对于新农合参合农民的次均住院费用具有一定的抑制作用。

针对旬邑县新农合次均住院费用年增长率出现的两次高点，即2006—2007年40.61%和2009—2010年的30.18%，可以给出的解释是在2006年随着新农合制度的推广与实施，广大农民的医疗需求得以释放，从而在制度实施之初，使得次均住院费用达到相对较高的水平，而在2009年出现的增长率高点，则与2009年我国新一轮医改的正式启动，国家政府层面重申了要加强基本医疗保障制度的实施有很大的关联。

表1 旬邑县新农合历年住院情况

表2是旬邑县新农合历年参合患者就诊流向及新农合补偿基金历年住院补偿支出流向变化情况。可以发现，新农合参合农民在县域外住院人次所占比例逐年提高并趋于稳定，即从2006年的7.88%逐年提高到2010年的21.34%，之后维持在21%左右。另外新农合基金对县域外住院的补偿支出所占比例先上升后下降，在2010年达到最高点(50.89%)，之后便逐年下降。可以看出旬邑县新农合的参合病人就诊流向及基金支出流向得到一定的控制。

表2 旬邑县新农合患者住院就诊流向及新农合基金住院补偿支出流向情况(%)

总体来讲，旬邑县新农合历年县域内住院补偿比例＞全县整体新农合住院补偿比例＞县域外住院补偿比例。结合上述研究，可以发现提高县域内就诊补偿比例是控制新农合病人就诊流向的一项可行措施。

图1 旬邑县新农合历年住院补偿比例变化情况

表3是自2009年以来旬邑县新农合参合农民住院人次中单病种定额付费住院人次覆盖情况，可以发现，自2009年以来，旬邑县新农合参合农民住院人次中单病种定额付费构成比由26.30%逐年降低到2012年的15.39%，而非单病种定额付费构成比例在逐年提高。

表3 2009～2012年旬邑县单病种定额付费的住院人次覆盖情况(%)

四、旬邑县新农合住院费用影响因素分析

(一)住院信息基本特征

本次共收集到旬邑县2012年新农合参合农民住院有效数据27 650条，即2012年旬邑县共有27 650住院人次。

表4显示，27 650住院人次中男性所占比例为56.5%，女性所占比例为43.5%;20岁及以下所占比例为18.2%，21岁～40岁所占比例为19.0%，41岁～60岁和61岁及以上所占比例较多，依次为31.8%和31.0%;住院天数在6天～10天之间的所占比例最高，为37.9%，其次是5天及以下，所占比例为31.2%，还有19.1%和11.8%的为11天～15天和16天及以上;住院病种以非单病种为主，所占比例为84.6%，属于单病种的占15.4%;住院患者就诊医疗机构以县域内医疗机构就诊为主，所占比例为78.4%，另外21.6%的人次在县域外医疗机构就诊;约一半(50.9%)的住院人次住院总费用在2000元及以下，另外有25.9%的住院人次住院总费用约2 001元～4 000元，住院总费用在4 001元～6 000元、6 001元～8 000元、8 001元～10 000元及10 001元及以上的所占比例依次为9.9%、4.8%、2.5%和6.1%。

表4 2012年旬邑县新农合参合农民住院基本特征

(二)计量结果分析

在本研究中，首先将住院总费用(THC)进行排序分组，依次为2 000元及以下(THC=1)、2 001元～4 000元(THC=2)、4 001元 ～6 000元(THC=3)、6 001元 ～8 000元(THC=4)、8 001元 ～10 000元(THC=5)和10 000元及以上(THC=6)，其次构建住院总费用的比例优势模型，在此基础上对旬邑县2012年新农合参合农民住院总费用进行有序Logistic回归。

在PLUM回归模型中，住院总费用为被解释变量，SD(是否单病种)、MI(就诊医疗机构)和Days(住院天数)为解释变量，Gender(性别)和Age(年龄)为控制变量，具体见表5。

表5 有序Logistic回归模型变量设置

表6为被解释变量与解释变量的交叉表结果，对于是否为单病种这一解释变量，可以发现非单病种住院总费用各分类所占比例均要高于单病种住院总费用，且卡方检验结果显示非单病种住院总费用与单病种住院总费用之间存在显著差异;对于住院医疗机构这一解释变量，可以发现2 000元及以下、2 001元～4 000元、4 001元～6 000元的县域内医疗机构住院总费用所占比例均高于县域外医疗机构住院总费用所占比例，而对于6 000元以上的住院总费用各项分类中，县域外医疗机构住院总费用所占比例均高于县域内医疗机构住院总费用所占比例，且卡方检验结果显示县域内医疗机构住院总费用和县域外医疗机构住院总费用之间存在显著的差异;对于住院天数这一解释变量，可以发现10天以下住院总费用主要分布在2 000元以下，而11天～15天的住院总费用则主要分布在2 001元～4 000元之间，16天以上的住院总费用主要分布在2 001元～4 000元之间和10 001元以上，另外卡方检验结果显示各住院天数分类之间的住院总费用存在显著的差异。

表6 被解释变量*解释变量交叉表分析

表7为旬邑县新农合参合农民住院中费用的有序Logistic回归结果。模型拟合信息显示该模型拟合效果较好，且3个解释变量(SD、MI、Days)和2个控制变量(Gender、Age)对新农合住院总费用都具有显著的影响。根据表5的回归结果，可以构建出住院总费用的5个比例优势模型，在此不作一一列出，只做回归结果的解释。可以发现，参合农民住院病种为单病种治疗的住院总费用要显著低于非单病种住院治疗总费用(β=－0.778，Sig.＜0.001，OR=0.46);县域内医疗机构住院治疗总费用要显著低于县域外医疗机构住院治疗总费用(β=3.807，Sig.＜0.001，OR=21.91);随着住院天数的增加，β系数在逐渐增加，这说明参合农民住院总费用随着住院天数的增加也在逐渐增加，且这种趋势具有显著性(Sig.均小于0.001);另外男性参合农民住院总费用要显著高于女性参合农民住院总费用(β=0.069，Sig.＜0.001，OR=1.07);而随着参合农民年龄的增加，β系数在逐渐减小，这说明参合农民住院总费用随着年龄的增加在逐渐降低，且这种趋势具有显著性(Sig.均小于0.001)。

表7 有序Logistic回归结果

五、结论与建议

(一)进一步提高新农合实际住院补偿比例

从上述研究中可以发现，到2012年旬邑县全县新农合住院补偿实际比例仅为51.35%，尚低于全省平均水平①陕西省卫生厅内部资料:2012年陕西省全省新农合运行分析报告中指出，在2012年，陕西省新农合住院实际补偿比低于全省平均水平的54.6%。。根据陕西省新农合2013年政策目标，全省新农合县级医疗机构补助比例要提高到75%～80%②陕西新农合再上台阶，陕西省卫生网，http://www.sxhealth.gov.cn/xxxx.asp?no1=14951＆ftype=2＆left=2，旬邑县在2013年仍需适当提高新农合报销比例，尤其是县域内就诊的报销比例。

通过提高新农合住院补偿比例尤其是县域内的住院补偿比例，一方面可以使参合农民感受到新农合政策的实惠，从而维护新农合政策的持续发展;另一方面通过扩大县域内就诊补偿比例与县域外就诊补偿比例的差距，合理引导病人流向，使得更多的参合患者可以留在县域内接受治疗，同时使快速增长的医疗费用得到一定的控制，从而降低新农合基金风险，促进新农合政策的健康发展。

(二)继续完善“住院单病种定额付费”模式

支付方式在整个卫生服务体系中起着非常重要的作用，它是控制医保基金支付风险的闸门。从本研究可以发现单病种定额付费下的住院总费用要显著低于非单病种住院总费用，但自2009年以来，旬邑县新农合单病种定额付费覆盖人次比在逐年下降，这说明旬邑县“住院单病种定额付费”模式仍存在缺陷，需要继续完善该模式。

首先，在原有单病种数量范围的基础上，根据一定的科学原则进行进一步的扩充，可以考虑将非手术病种扩充到新农合单病种范围，这样可以进一步提高医疗费用的控制效果。其次，在扩充单病种范围的同时，科学制定单病种支付标准。科学的单病种支付标准是“住院单病种定额付费”模式运行的关键保障，支付标准设置不合理会直接影响医疗费用及医疗服务的质量，所以制定一套科学合理的单病种费用支付标准，也是旬邑县在进一步完善“住院单病种定额付费”模式过程中应该重视与考虑的。

［1］张超群，于丽华，赵颖旭，等.以病种历史费用为基础的单病种定价方法实证研究［J］.中国卫生经济，2012，21(8).

［2］刘加卓，刘国祥，高熹，等.新型农村合作医疗制度下单病种付费方式的实施状况研究［J］.中国卫生经济，2013，32(7).

［3］朱坤，代涛，张小娟，等.陕西省新农合单病种定额付费改革的效果分析——基于镇安和旬邑两县的抽样调查［J］.中国卫生政策研究，2013，6(6).

［4］郭文博，张岚，张春艳.医疗保险费用支付方式研究评述［J］.卫生经济研究，2011，(10).