刘锦平

（南通市第三人民医院神经外科，江苏 南通 226000）

术前锥（钻）颅减压救治创伤性脑疝32例患者的临床研究

刘锦平

（南通市第三人民医院神经外科，江苏 南通 226000）

目的探讨创伤性脑疝患者术前行锥（钻）颅引流减压对预后的影响。方法回顾性分析南通市第三人民医院神经外科2006年1月至2013年10月55例颅脑损伤后因幕上硬膜外（下）血肿致急性脑疝患者的临床资料，其中32例患者开颅手术前床旁紧急锥（钻）颅引流减压进行抢救，23例患者直接行开颅手术治疗，两组进行对照比较。结果锥（钻）颅组32例中有22例（69%）经紧急锥（钻）颅减压后瞳孔明显回缩，其中15例意识有好转。GOS预后评分在两组分布差异有统计学意义，锥（钻）颅组预后明显好于对照组。结论锥（钻）颅引流减压简单、易行，是颅脑损伤后因幕上硬膜外（下）血肿压迫致急性脑疝形成的一种重要抢救手段，配合开颅手术，疗效显著，值得推广。

外伤性颅内血肿；脑疝；锥颅术

创伤性颅内血肿所致急性脑疝患者，抢救时需要争分夺秒，而常规开颅手术术前准备时间一般较长，严重影响脑疝患者的抢救效果。南通市第三人民医院神经外科自2006年1月至2013年10月对重型颅脑损伤中因急性颅内血肿致脑疝的部分患者采用术前床边紧急锥（钻）颅引流部分血肿，及时缓解了脑疝，改善了患者预后，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集南通市第三人民医院神经外科2006年1月至2013年10月间收治的颅脑损伤后幕上急性颅内血肿压迫致急性脑疝患者，查阅病历，排除严重多发伤或合并严重内科系统疾患可能影响预后患者，共55例符合要求患者，根据是否行术前锥（钻）颅分为两组，两组病例资料如下。①锥（钻）颅组：开颅手术前行床旁紧急锥（钻）颅引流减压，共32例，男26例，女6例，年龄23～75岁，平均50.8岁，有中间清醒期及继发性昏迷21例，昏迷进行性加重12例，一侧瞳孔散大18例，双侧均散大14例，GCS评分为3～8分，平均5.60分，头颅CT：急性硬膜下血肿合并不同程度脑挫裂伤22例，急性硬膜外血肿10例。发生脑疝至锥（钻）颅时间：＜30 min者25例，30～60 min者5例，超过60 min者2例。发生脑疝至开颅减压时间为60～120 min，平均75 min。②对照组：直接行开颅手术，共23例，男16例，女7例，年龄21～69岁，平均54.2岁；有中间清醒期及继发性昏迷16例，昏迷进行性加重7例，一侧瞳孔散大18例，两侧均散大5例；入院时GCS评分为3～8分，平均5.34分；头颅CT：急性硬膜下血肿合并不同程度脑挫裂伤19例，急性硬膜外血肿4例。发生脑疝至开颅减压时间为45～110 min，平均70 min。两组患者年龄、GCS评分经卡方检验，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

锥（钻）颅组：术前一般不使用甘露醇、呋塞米脱水，如CT完成前发现一侧或双侧瞳孔散大，立即于瞳孔较大侧颞部行锥（钻）颅探查，CT完成后脑疝形成者则根据头部CT于颅表定位，选择血肿相对较厚层面，避开脑膜及脑重要血管及功能区，局部剃发，常规消毒、铺洞巾，局部麻醉或不予麻醉，早期多采用钻颅术：作一长约3 cm的切口（尽量于开颅减压的手术切口线上并尽量靠近颞底部以利脑疝缓解），撑开头皮，手摇钻钻颅形成一直径约1.5 cm的骨孔，硬膜下血肿十字切开硬膜。后期多采用锥颅术（锥颅器械由山东大正医疗器械公司提供）：以凹槽手锥钝性刺破头皮少许，手持5 mm颅锥锥透颅骨，再以凹槽手锥清除骨道内骨屑，硬膜下血肿以三棱锥刺破硬膜。锥（钻）颅成功后先自然放出部分积血，然后可小心置入多侧孔导管于血肿腔抽吸引流血肿，缝合头皮固定导管接袋持续引流。锥（钻）颅引流后继续完善术前准备，尽快送手术室施行常规开颅术。对照组：经过头部CT确诊颅内血肿并临床表现有脑疝形成，立即甘露醇、呋塞米脱水利尿降颅压同时积极完善术前准备，直接急诊常规开颅。开颅术：全麻下施行，硬膜外血肿根据血肿部位行相应骨瓣开颅清除残余血肿，必要时去骨瓣减压；合并严重脑挫裂伤的硬膜下血肿一般采用江基尧教授引进的标准大骨瓣开颅术[1]清除血肿及脑挫裂伤灶，一般均需行去骨瓣减压，硬膜外（下）置引流。两组病例术前有呼吸衰竭者立即气管插管，术后处理相同，继续保持呼吸道通畅（必要时气管切开），给予预防感染、脱水剂、神经营养药、肠内外营养支持及对症治疗措施，部分病例有迟发性颅内血肿行再次开颅血肿清除，必要时恢复期配合高压氧、针灸等康复治疗措施。

1.3 统计学方法

所有数据应用SPSS18.0统计软件处理。计数资料比较采用卡方检验，等级资料比较采用秩和检验，以P＜0.05示差异有统计学意义。

2 结 果

伤后3个月时按GOS评分标准评估预后（分为良好、轻残、重残、植物生存和死亡），两组预后比较见表1。经统计学分析秩和检验，锥颅组总体病死率、植物生存率、重残率低于对照组（P＜0.05），而预后良好率、轻残率高于对照组（P＜0.05），表明锥（钻）颅组的治疗效果优于常规组。其中锥（钻）颅组32例中有22例（其中18例为脑疝形成后30 min内减压者，4例为30～60 min内）经紧急锥（钻）颅减压后一侧瞳孔明显回缩，其中15例意识有好转（均为脑疝形成30 min内减压者）且其中有13例3月后GOS分级为良好或轻残，10例锥颅后无效者为合并原发性脑干损伤或弥漫性轴索损伤或锥颅时超过60 min者；而对照组23例经脱水利尿仅有3例瞳孔有回缩，但意识无明显改善。提示术前锥颅减压改善脑疝效果明显，且脑疝形成30 min内减压者效果更佳。

表1 锥颅组与对照组G0S预后评分比较（n）

典型病例：患者男性，33岁，车祸外伤0.5 h后由120送入急诊抢救室时体检：双侧瞳孔散大，右侧5.0 mm，左侧4.5 mm；GCS评分3分，呼吸慢，6次/分，有呕吐物，立即气管插管畅通呼吸道，为尽快缓解脑疝先立即于右侧颞部锥颅探查，硬膜外无血肿，刺破硬膜见到血性脑脊液喷出压力较高，向前下小心置入多侧孔硅胶导管于硬膜下约3 cm，以注射器反复抽吸出血肿量约60 mL，10 min后患者双侧瞳孔相继回缩，左侧3 mm，右侧4 mm，GCS评分上升至6分，送检头颅CT提示右侧大脑半球弥漫性脑挫裂伤并出血，右侧颞部硬膜下残余少量血肿，继续完善术前准备后送手术室急诊行右侧标准大骨瓣开颅清除残余血肿及挫灭失活脑组织及脑内血肿，并去骨瓣减压，治疗15 d后患者神志转清醒，遗留左侧肢体轻偏瘫，3个月随诊时GOS评分为良好并行颅骨修补痊愈。

3 讨 论

颅内血肿是颅脑损伤中最多见而且最危险的继发性病变，其发生率约占闭合性颅脑损伤的10%，但在重型颅脑创伤中几乎有半数患者并发颅内血肿[2]。而创伤性颅内血肿一旦继发急性脑疝形成不及时救治死亡将不可避免。众所周知，瞳孔散大为脑疝的重要临床表现，脑疝早期一侧瞳孔散大，晚期则双侧瞳孔散大。有实验研究表明双侧瞳孔散大持续到90 min是接近意识不可逆的时间极限[3]，而颅内血肿并发脑疝患者的最佳抢救时间窗为脑疝后30 min内，超过这一时限，发生不可逆性脑损害的概率会明显增加[4]，所以如何争取在这一最佳时间窗内尽早减压成为脑疝患者取得良好救治效果的前提。但在临床工作中发现创伤性幕上特急性颅内血肿如出血量较大或进行性出血因各种原因延误往往在到达急诊抢救室时已有脑疝形成，另有部分患者就诊后颅内血肿进行性增大，在行CT检查搬运途中、临床观察、术前准备等过程中出现一侧或双侧瞳孔相继散大脑疝形成，而常规开颅手术前需行剃发、抽血化验、配血、术前谈话签署手术知情同意书，准备时间较长，平均约需50～60 mim，骨窗完成前尚需插管全麻、切皮，还需20～30 min，所以往往错过最佳抢救时间窗，导致抢救成功率低，死、残率高。锥颅硬（软）通道技术清除血肿因其器械简单、手术时间短、且易于操作，在基层医院十余年来应用于部分高血压脑出血，与开颅手术效果相当，可部分替代开颅手术[5]；受到其启发，笔者近年来将这一技术应用于抢救颅脑损伤继发颅内血肿压迫致脑疝形成患者，通过于脑疝形成后第一时间行锥（钻）颅引流部分血肿，有效降低了颅内压，达到了在最佳时间窗内部分缓解脑疝目的，配合开颅手术，显著改善了创伤性脑疝患者的预后（与常规开颅手术组比较），这与其他一些作者的类似研究结果相一致[6，7]。本组研究还发现脑疝形成30 min内锥颅减压者瞳孔均很快有不同程度回缩，部分患者甚至意识有好转，脑疝缓解较快，也能更显著改善预后，说明尽快减压必要性大，30 min内锥颅减压最佳，而超过60 min锥颅减压效果不明显。需要指出的是，与高血压脑出血不同，创伤性颅内血肿急性期（如硬膜外血肿）于锥颅时出血并未停止，多数仍可见活动性出血自引流管外流，不能行尿激酶溶解液化残余血肿，需进一步手术清除残余血肿并直视下止血，而且急性硬膜下血肿多合并严重脑挫裂伤，在锥颅引流后将因脑挫裂伤继发脑水肿、脑肿胀进展使颅内压再次升高而致病情再次恶化，故还需争取时间尽快开颅手术，并不能替代开颅减压[7]。对于创伤性颅内血肿脑疝伴有严重多发伤失血性休克的患者，如休克未纠正直接开颅减压可能由于中枢减压导致血压反射性突然下降及手术失血而使休克加重甚至出现术中死亡，而休克纠正后再行开颅手术可能脑疝时间太长导致脑死亡，治疗颇为棘手，选择部分轻度休克病例在补液扩容的同时，迅速行锥颅血肿外引流术，部分缓解脑疝，待休克纠正后再行开颅减压手术，则不失为一种较好的治疗策略，可以最大限度恢复患者脑功能，提高患者预后水平[8]。另外术前锥颅减压不适用于弥漫性脑挫裂伤继发弥漫性脑肿胀所致脑疝的患者，对合并原发性脑干损伤或弥漫性轴索损伤患者也不能改善预后。

笔者对实施锥（钻）颅术及时抢救脑疝形成患者有以下体会：①医院管理上对脑疝形成患者应开通绿色通道，病区或抢救室应常规准备高压灭菌的锥钻颅减压包以方便随时取用，急诊抢救室应第一时间通知脑外专科医师会诊，以达到第一时间判断并实施锥颅术；②锥颅与钻颅相比较：因大部分医院均配有手摇钻，钻颅减压更方便开展，骨孔直径更大，清除血肿效果更好，但需切开头皮2～3 cm，所以最好于预定开颅切口线上切开；而锥颅无需切开头皮或仅需刺破头皮少许，更为迅速，无需考虑与开颅手术切口关系，但需另外配置锥颅器械，且骨孔直径仅5 mm左右，积血不易自行溢出，需配合置管抽吸才能清除较多血肿。③为节约时间，抢救时可将参与抢救医师分为两组，一组负责术前准备及谈话签字，另一组负责锥（钻）颅技术实施；④锥（钻）颅一般要求不高，局部麻醉即可，如患者已深度昏迷，也可不予麻醉；局部剃发3～5 cm左右即可，锥颅完成后再继续剃发；⑤虽然手摇钻或颅锥一般均有保护装置，谨慎操作一般不会误入脑实质内，但应尽量避开脑重要功能区，而且锥（钻）颅因不能止血，应避开如脑膜中动脉等重要血管经过部位。

综上所述，针对主要因创伤性硬膜外（下）血肿所致急性脑疝形成的患者，急诊锥（钻）颅术作为一种抢救手段，配合开颅手术，疗效显著，且以脑疝形成后30 min内实施为最佳，值得临床进一步推广。

[1] 江基尧.介绍一种国外临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J].中华神经外科杂志,1998,14(6):381.

[2] 刘佰运.见王忠诚主编:王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:435.

[3] 张远征,段国升,张纪.急性颅高压双瞳散大后意识和自主呼吸功能不可逆的时限一实验研究[J].中华神经外科杂志,1987,3(4):2l4-2l7.

[4] Albanese J,Leone M,Alliez JR,et al.Decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury, evaluaation of the effects at one year[J].Crit Care Med,2003,31(10):2535-2538.

[5] 赵继宗,周定标,周良辅,等.2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究[J].中华医学杂志,2005,85(32):2238-2242.

[6] 杜富明.紧急锥颅穿刺外伤性颅内血肿抢救脑疝的临床价值[J].中外医疗,2011,30(19): 37-39.

[7] 胡连水,张明升,王文浩.锥、钻颅引流减压抢救急性硬膜外(下)血肿致脑疝患者的临床研究[J].中华神经医学杂志,2012,11(9):908-911.

[8] 屈阳,胡群亮,张赛.重型颅脑创伤后脑疝伴失血性休克救治策略[J].中华创伤杂志,2010,26(6):490-494.

Emergent Burr Hole Drainage Followed by Decompressive Craniotomy Improves the Clinical Outcome of Traumatic Brain Hernia

LIU Jin-ping
(The No.3 People’s Hosipital of Nantong, Nantong 226006, Jiangsu)

ObjectiveTo investigate the clinical benefits of emergent burr hole drainage followed by decompressive craniotomy for patients with traumatic brain hernia.MethodsA total of 55 patients(admitted to our hospital from January 2006 to October 2013)with brain hernia caused by acute traumatic epidural or subdural hematoma were chosen in our study;32 of them were treated with emergent burr hole drainage followed by decompressive craniotomy(emergent bur hole drainage group)and 23 of them were treated with decompressive craniotomy alone(ordinary decompression group).Glasgow Outcome Scale(GOS)scores were evaluated retrospectively analyzed between them.ResultsPatients in ordinary decompression group had higher GOS scores than those in emergent burr hole drainage group(P＜0.05). Pupil retraction were found among 22 patients in emergent burr hole drainage group .ConclusionEmergent burr hole drainage followed by decompressive craniotomy is an effective method in saving patients with brain hernia caused by acute traumatic intracerebral haematoma, which can notably resolve intracranial hypertension as soon as possible and give longer time for surgery, therefore, it can improve the prognosis.

Traumatic intracranial hematoma; Brain hernia; Burr hole; Craniotomy

R651.1+<5 文献标识码：B class="emphasis_bold">5 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2014）21-0058-035 文献标识码：B

1671-8194（2014）21-0058-03

B 文章编号：1671-8194（2014）21-0058-03