朱芳芳 申 沛 林耀蕙 赵洪伟 郭伟平 朱前勇

（中国人民解放军第一五二中心医院妇产科，河南 平顶山 467000）

淋巴细胞主动免疫治疗不明原因复发性流产89例分析

朱芳芳 申 沛 林耀蕙 赵洪伟 郭伟平 朱前勇

（中国人民解放军第一五二中心医院妇产科，河南 平顶山 467000）

目的探讨不明原因复发性流产患者采用淋巴细胞主动免疫治疗前后封闭抗体（BA）的变化及疗效，并分析流产次数、患者年龄与妊娠结局的关系。方法对89例BA阴性的不明原因复发性流产患者进行淋巴细胞主动免疫治疗，观察其治疗后BA的变化及妊娠结局。结果①患者治疗前BA检测均为阴性，接受免疫治疗3次后，BA转阳者36例（40.4%），免疫治疗6次后BA阳性42例（47.2%）。89例反复性流产患者免疫治疗6次后共转阳78例，转阳率为87.6%。与治疗前相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；②在89例治疗的患者中，有79例获妊娠成功，10例再次发生早期流产，妊娠成功率88.76%（79/89），BA阳性患者的妊娠成功率明显高于BA阴性者，差异有统计学意义；③流产次数≤3次者治疗后妊娠成功率明显高于流产次数＞3次者（P＜0.05）；④年龄≤35岁者妊娠成功率明显高于年龄＞35岁者（P＜0.05）。结论淋巴细胞主动免疫治疗能提高BA阴性的不明原因复发性流产患者的再次妊娠成功率及提高BA的阳性率,建议连续自然流产2次或以上者及早干预治疗。

不明原因复发性流产；免疫治疗；淋巴细胞；妊娠结局

复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指自然流产连续发生2次或2次以上，是常见的一种妊娠期并发症，发生率约占妊娠总数的1%～5%[1]。引起复发性流产的原因主要包括：遗产因素、生殖道解剖异常、内分泌异常、感染、免疫因素、吸烟、酗酒及胚胎异常等因素[2]。然而，有40%～60%的复发性流产病因不明，目前认为免疫因素异常起主导作用，称为不明原因RSA。研究表明，77%的不明原因复发性流产患者是由于体内缺乏封闭抗体（blocking antibody，BA）引起的[3]。自从上世纪80年代初Taylor和Beer等首次用丈夫淋巴细胞及第三个体的白细胞成功治疗了同种免疫型RSA后，使用主动免疫疗法治疗RSA也越来越被关注。但是治疗效果一直存在争议。现在我们对89例不明原因复发性流产的患者进行BA检测，并对BA阴性患者进行主动免疫治疗，观察其BA的变化及再次妊娠情况，同时对高龄（≥35岁）及流产次数（＞3次）的妊娠结局进行比较。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2011年2月至2013年9月在中国人民解放军第一五二中心医院妇产科门诊就诊的不明原因复发性流产患者89例进行追踪观察。所有患者BA的检测均为阴性，并且染色体检测无异常；B超及宫腔镜检查无子宫畸形及宫腔粘连；抗核抗体、抗心磷脂抗体、甲状腺功能检测、血糖均正常；弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒（TORCH）阴性；无生殖道感染；无多囊卵巢综合征。患者年龄20～40岁，平均年龄（27.6±3.8）岁，流产次数2～5次。

1.2 主动免疫治疗方法

对89例BA阴性患者首选丈夫淋巴细胞作为免疫原。免疫治疗前排除肝炎、艾滋病、梅毒等传染性疾病。丈夫如患有传染性疾病，则选择与自己无血缘关系的健康男性。具体方法：无菌抽取丈夫或健康第三者静脉血20 mL，用适量肝素抗凝，将淋巴细胞制成悬液，使细胞浓度达到（40～70）×106/mL，采用前臂外侧皮内注射的方法，一般分为6～8个点。每3周注射1次，完成3次治疗后2周复查BA。BA转阳性后尽快怀孕；对复查BA依旧为阴性者要求患者另外选择与其无血缘关系、身体强壮的健康第三者男性再次进行免疫治疗每3周1次，共3次后再复查。确诊患者怀孕后，对所有妊娠者又开始进行免疫治疗，与上次免疫治疗间隔2～3周，每3周1次，共3次。

1.3 观察指标的判断

将妊娠超过3个月，B超检查未见异常或分娩活婴视为妊娠成功[4]。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 封闭抗体免疫治疗前后BA情况比较

患者治疗前BA检测均为阴性，接受免疫治疗3次后，BA转阳者36例（40.4%），免疫治疗6次后BA阳性42例（47.2%）。89例反复性流产患者免疫治疗6次后共转阳78例，转阳率为87.6%。与治疗前相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 主动免疫治疗后BA阳性者与阴性者的妊娠结局比较

在89例治疗的患者中，有79例获妊娠成功，10例再次发生早期流产，妊娠成功率88.76%（79/89）。3～6次主动免疫治疗后78例BA转阳性的患者，75例妊娠成功，妊娠成功率96.2%；复查未转阳性者10例，仅4例获得妊娠成功，而另6例再次发生早期流产，妊娠成功率40.0%；主动免疫治疗后BA阳性与阴性的患者妊娠成功率采用四格表确切概率法比较，差异有统计学意义（χ2=15.1，P＜0.05）。

2.3 不同流产次数妊娠结局比较

流产次数≤3次与流产次数＞3次妊娠结局之间比较，前者妊娠成功率（93.6%）明显高于后者（76.9%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 流产次数与妊娠结局比较

2.4 不同年龄段妊娠结局比较

年龄＜35岁与年龄≥35岁妊娠结局比较，前者妊娠成功率（93.6%）明显高于后者（76.9%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。提示高龄影响妊娠结局。

表2 年龄与妊娠结局比较

3 讨 论

近代生殖免疫学研究表明：妊娠是胚胎的异体移植过程，妊娠的成功取决于母体对胚胎的免疫耐受。人白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）是一种很重要的免疫耐受分子，它具有控制免疫识别和调节免疫反应的生物学功能。胚胎的基因组一半来源于母亲，一半来源于父亲，其滋养细胞表面的HLA也有一半是由父系基因编码，所以对于母体来说胚胎是一个半同种个体。在正常妊娠过程中，胚胎或胎儿之所以不被母体免疫系统排斥，是因为胚胎滋养细胞表面的父系HLA与母体HLA高度不相容，进而刺激母体的免疫系统产生了抗配偶淋巴细胞的特异性IgG抗体，也称封闭抗体（BA）。足量的BA可以覆盖胚胎滋养细胞表面的父系HLA，防止其被母体免疫系统识别，同时BA还能抑制母体淋巴细胞对滋养层细胞的免疫应答，保护胚胎或胎儿免受母体的免疫攻击[5]。但是研究表明RSA夫妻间HLA的相容性较正常妊娠夫妻明显增强，因此推测同种免疫型RSA的病因可能为夫妻间HLA相容性增强导致的BA缺乏。

淋巴细胞主动免疫治疗的原理是基于通过对母体进行大剂量的父系或第三者的淋巴细胞注射，刺激母体免疫系统，使母体能够产生足够量的BA，从而在下一次妊娠时结合到胚胎的父系抗原上，形成“封闭”抗原的作用，产生免疫耐受的环境使得胚胎正常发育[6]。研究表明，应用丈夫或第三者淋巴细胞对URSA患者行主动免疫治疗后，约90%产生有效的封闭抗体，可以对胚胎进行免疫保护。我们对89例BA阴性的不明原因RSA的患者进行淋巴细胞免疫治疗后，BA的阳性率显著提高，再次妊娠的成功率达88.76%，与赵静等[7]报道相近。在成功妊娠的患者中，BA阳性者妊娠成功率明显高于阴性者。说明免疫治疗后，BA产生增加，母体免疫耐受形成，胎儿易于存活，妊娠成功率提高。这支持不明原因复发性流产发病机制与免疫低反应性有关的观点，也在一定程度上证实了主动免疫治疗的有效性。但BA阴性者妊娠成功率与BA阳性者比较差异有统计学意义，提示免疫治疗后未产生BA的情况下妊娠，仍有相当大的再次流产的发生风险，BA对再次妊娠结局有一定的预示作用。

此外，本研究进一步发现，流产次数≤3次者经免疫治疗后妊娠成功率明显高于流产次数＞3次者，其可能原因为流产次数越多，患者身体免疫反应性越低下，而且流产次数越多者势必婚后时间越长，平均年龄也越高，卵巢功能也逐渐降低，因此建议不明原因复发性流产患者尽早诊治，以提高淋巴细胞免疫治疗的疗效。本研究表明年龄＞35岁者免疫治疗后妊娠成功率明显低于年龄≤35岁者，这可能和年龄＞35岁后卵巢功能降低，黄体功能不足等多种因素有关[8]，因此年龄＞35岁时，提倡早期免疫治疗的同时积极进行保胎治疗，以便获得更高的妊娠成功率。

总之，临床上对于不明原因复发性流产患者进行BA的检测是非常必要的。对于BA阴性的患者，应用淋巴细胞主动免疫治疗能提高BA的阳性率及再次妊娠成功率。对于患者年龄＞35岁及流产次数＞3次者治疗后妊娠成功率明显降低。因此建议此类患者及早就诊，早期治疗。

[1] 刘淮,辛思明.主动免疫疗法治疗复发性流产[J].中国实用妇科与产科杂志,2013,29(2):108-111.

[2] Pandey MK,Thakur S,Agrawal S.Lymphocyte immunotherapy and its probable mechanism in the maintenance of pregnancy in women with recurrent spontaneous abortion[J].Arch Gynecol Obstet,2004,269(3):161–172.

[3] 孟庆勇,林萍,王鸣,等.配偶淋巴细胞免疫治疗反复自然流产9l例分析[J].中国优生与遗传杂志,2005,13(12):57-58.

[4] 彭婀娜,姚若进.不明原因复发性流产主动免疫治疗前后封闭抗体的变化及其意义[J].实用妇产科杂志,2010,26(10):773-776.

[5] 林其德.原因不明复发性流产的基础与临床研究进展[J].中华妇产科杂志,2003,38(8):484-483.

[6] Check JH.A practical approach to the prevention of miscarriage,part 2:active immunotherapy[J]. Clin Exp Obstet Gynecol,2010,37(1):5-9.

[7] 赵静,巩晓芸,胡泊,等.淋巴细胞主动免疫治疗不明原因复发性流产91例临床研究[J].新疆医科大学学报,2011,34(1):77-80.

[8] 艾继辉,朱桂金.黄体功能不全的诊断及对策[J].中国实用妇科与产科杂志,2010,26(10):748-750.

Analysis of Lymphocyte Immunotherapy in the Treatment of 89 Unexplained Recurrent Spontaneous Abortion

ZHU Fang-fang, SHEN Pei, LIN Yao-hui, ZHAO Hong-wei, GUO Wei-ping, ZHU Qian-yong
(Department of Gynecology and Obstetrics, The No.152 Hospital of PLA, Pingdingshan 467000, China)

ObjectiveTo investigate the sffectiveness of lymphocyte active immunotherapy in patients with unexplained recurrent spontaneous abortion(URSA)and the changes of blocking antibody(BA)before and after the treatment and to analyze the relationship of abortion time and patients, age with the outcomes of URSA after lymphocyte active immunotherapy.Methods89 URSA patients with negative blocking antiboies were immunized with lymphocytes. The changes of BA after the treatment and the outcome of subsequent pregnancy were observed.Results① 89 URSA patients were negative blocking antiboies before lymphocyte active immunotherapy. 36(40.4%)were positive after 3 immunization.42(47.2%)were positive after 6 immunization. The positive rate was 88.76%(79/89).②79 of 89 patients with the treatment were successfully conceived. The successful rate of pregnancy in positive BA was higher than that in negative BA. There was signif i cant difference(P＜0.05). ③The pregnancy Success rate of abortion time less than or equal to 3 was signif i cantly higher than that of abortion time more than 3(P＜0.05). ④The pregnancy success rate of age group under 35 was signif i cantly higher than the age group above 35(P＜0.05).ConclusionLymphocyte active immunotherapy can improve the successful rate of subsequent pregnancy in blocking antibody-negative patients with URSA, and raise the positive rate of blocking antibody. URSA patients should be interfered and treated as early as possible.

Unexplained; Recurrent spontaneous abortion; Blocking antibody; Immunotherapy; Pregnancy outcomes

R714.21

B

1671-8194（2014）21-0032-02