基层医院开展胸腔镜手术的应用体会

2014-05-06罗继文朱宏

海南医学 2014年12期

关键词：大疱纵膈楔形

罗继文，朱宏

(绵阳市中心医院胸外科，四川绵阳 621000)

·临床经验·

基层医院开展胸腔镜手术的应用体会

罗继文，朱宏

(绵阳市中心医院胸外科，四川绵阳 621000)

目的探讨胸腔镜(VATS)手术在基层医院应用的经验及特点。方法回顾分析绵阳市中心医院胸外科2012年1月至2013年1月间146例全VATS手术患者资料，包括肺大疱切除74例，肺癌肺叶切除37例，单纯肺叶切除9例，解剖性肺段切除1例，肺楔形切除8例，纵膈肿瘤13例(胸腺瘤7例，合并肌无力5例，神经鞘瘤4例，蔓状血管瘤2例)，外伤性血胸2例，医源性血胸2例。结果146例患者均顺利完成手术，无手术死亡及术后重大并发症。结论全胸腔镜手术只要掌握好适应证，在基层医院开展是安全有效的。

全电视胸腔镜；胸部疾病；纵隔肿瘤

20世纪90年代初，随着影像技术的更新换代以及电视辅助胸腔镜的出现，加之稍早开展的腹腔镜手术的示范作用，胸腔镜外科开始得到临床医生的关注，并进入快速发展的阶段，最终成为现代微创胸外科的代表。电视胸腔镜技术安全可靠，可以达到开胸手术的目的，同时具有创伤小、出血少、恢复快、疗效可靠、符合美容要求等优点[1]。部分研究认为胸腔镜手术在良性疾病治疗中的效果毋庸置疑[2-4]。2012年1月至2013年1月我们共为146例患者进行了全胸腔镜手术，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组男性82例，女性64例；年龄12～79岁，平均32.1岁。肺大疱切除74例(左侧33例，右侧41例)；解剖肺段切除系统淋巴结清扫1例；肺癌肺叶切除37例，单纯肺叶切除9例(肺叶切除46例包括左上肺9例，左下肺12例，右上肺11例，右中肺5例，右下肺9例)，肺楔形切除8例，纵膈肿瘤13例(包括胸腺瘤7例，合并肌无力5例，神经鞘瘤4例，蔓状血管瘤2例)，外伤性血胸2例，医源性血胸2例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备除血胸及气胸手术外，有吸烟史者应戒烟2周以上，原有肺部感染应控制(抗炎2周)，并于术前行呼吸功检查，肺功能用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)、每分钟最大通气量(MVV)测得值/预定值均需在50%以上。

1.2.2 手术方法144例采用双腔气管内插管，2例采用封堵管气管内插管、健侧单肺通气、全麻下手术。胸腺手术采用45°左侧斜卧位，右上肢悬吊于头架充分显露腋窝，右腋前线6肋间为主操作孔，右腋前线3肋间为副操作孔，右腋中线5肋间为摄像孔，术者位于患者右侧，上至胸廓入口，下到心膈角，对侧到左脏层胸膜，右侧到膈神经，其内胸腺、包块及脂肪组织全部切除，放入无菌手套由主操作孔取出。主操作孔置引流管。气胸手术采用健侧90°卧位，以腋中线第8肋间长1.0 cm切口为胸腔镜孔，以腋前线第4肋间长约1.5 cm切口为操作孔，术者于患者腹侧操作。先患侧肺萎缩，找寻肺大疱后于其基底部3 cm予以腔镜直线切割缝合器切除或者3～0 PROLENCE线基底部2 cm缝合后切除，患侧轻微鼓肺，可疑肺大疱处予以缝扎，试水，膨肺，检查有无漏气，无漏气予以碘酊涂抹脏壁层胸膜，胸腔镜孔置引流管。肺叶(包括肺段及楔形切除)及纵膈其他肿瘤采用健侧90°卧位，以腋中线第7肋间长约1.5 cm切口为胸腔镜孔，以腋前线第3(上叶切除选用)或第4肋间(中、下叶切除选用)长2～3 cm切口为主操作孔，以腋后线第9肋间长约1.5 cm切口为副操作孔，术者于患者腹侧操作。所有肺叶切除过程采用单向推进，上中叶从前到后，下叶从下到上。除右上肺外切除顺序均为静脉、支气管、动脉、肺裂(右上肺为静脉、动脉、支气管、肺裂)。切除肺叶置入8#医用无菌橡胶手套中由主操作孔取出，病理提示肺癌者行系统淋巴结清扫，术后肺门创面及淋巴结清扫创面覆盖可吸收材料如“纤丝”等，喷瞬凝胶封闭。解剖肺段切除者需游离肺段支气管及血管时淋巴结采样送冰冻切片病检，如果阳性需改作肺叶切除。

1.2.3 术后处理纵膈肿瘤切除、血气胸手术及肺楔形切除者预防性使用抗生素24 h；肺叶切除预防性使用抗生素72 h，使用支气管解痉药物。积极鼓励和协助患者咳痰，常规超声雾化吸入治疗，术后12～24 h开始下床活动。口服镇痛药物。合并疾病如高血压糖尿病等对症处理。

2 结果

全部在胸腔镜辅助下完成手术。并发症情况：肺叶切除46例，发生乳糜胸3例，肺不张及肺部感染各1例，肺漏气1例(9 d愈合)；肺大疱切除74例仅发生肺漏气2例(分别于5 d、7 d愈合)；肺楔形切除、纵膈肿瘤(含胸腺瘤)及血胸无并发症发生，肺段切除仅1例，无并发症发生。随访1～12个月.全部生存良好。手术及相关情况见表1。

表1 胸外科常见胸腔镜手术情况

3 讨论

目前随着胸腔镜手术的广泛开展，气胸、纵膈及肺良性肿瘤的腔镜治疗已为广大医务工作者及患者接受，随着全胸腔镜下肺癌单袖及双袖肺叶切除手术的开展，目前胸腔镜手术指征已逐渐接近开胸手术。

3.1 肺大疱及气胸的全胸腔镜治疗胸腔镜下肺大疱切除、胸膜粘连固定术我们均采用两孔法手术。74例手术目前仅有3例复发，且均为早期使用艾利克做胸膜内固定时产生，无其他并发症；从30例后我们采用碘酊做胸膜内固定，无一例复发，不过由于渗出增加，出院时间由原来术后3 d延长为术后4 d。根据一些临床报道[5]，弥漫性肺大疱采用胸腔镜手术治疗取得良好效果。

3.2 胸腺瘤及纵膈肿瘤的全胸腔镜治疗胸腔镜手术作为非侵袭性胸腺瘤的首选术式已广泛应用于临床[6]。我们提倡扩大胸腺切除，由于胸腺瘤无论良、恶性都有复发的可能，其与前纵隔脂肪组织中存有异位胸腺有关[7]，所以，最大限度的前纵隔脂肪清扫有利于减少术后肌无力发作或者加重风险。后纵膈近脊柱椎间孔的肿瘤要注意术前通过MRI了解是否与椎管相通，如果相通需开放手术并脊柱科会诊处理，否则易导致肿瘤残留或者椎管内出血导致残疾。胸顶肿瘤要注意保护臂丛和锁骨下动静脉，损伤后修补困难，容易致残。

3.3 肺良性包块的全胸腔镜治疗应该视包块情况决定是楔形切除还是肺叶切除术。包块小于3 cm且位置靠近肺表面，一般考虑做肺楔形切除术[8]，否则需行肺叶切除术；主要因为包块距离叶支气管太近或者包块过大，由于组织太厚，楔形切除切割缝合器不能有效钉合，手工缝合叶亦不可靠，容易导致支气管胸膜瘘或者大出血。

3.4 肺癌的的全胸腔镜治疗目前关于全胸腔镜肺叶切除手术的安全性、可行性的争论已经结束[9]。相比传统的开胸手术，全胸腔镜手术保护了胸壁结构，减小了对呼吸功能的影响，减轻了患者术后疼痛，显著降低了术中出血、术后并发症的发生率，而且胸引管引流时间和住院时间也显著短于开胸手术，远期生存不劣于、甚至可能优于传统开胸手术[10-11]。胸腔镜肺叶切除手术已经分别于2006年、2007年成为美国国家综合癌症网络(NCCN)和美国胸部医师协会(ACCP)肺癌治疗指南中肺癌的标准手术方式。通过我们46例单向式肺叶切除术中37例肺癌系统淋巴结清扫手术体会，胸腔镜下由于术野无死角(我们用30°斜角镜)，镜头本身有放大作用，对淋巴结的清扫其实优于开胸手术。术中支气管损伤或者小于0.5 cm的肺血管破口，均可在全腔镜下完成修补，关键在于术者要有良好的心理素质和熟练的腔镜下操作技能。

随着腔镜器械的不断革新，外科医生腔镜技能的不断熟练，腔镜手术方法的不断改进、微创手术范围(指征)的不断扩展，大众及医务群体对腔镜手术接受度的不断增加，腔镜手术将逐渐成为临床胸外科的最常用手术方式[12]。全胸腔镜手术只要掌握好适应证，在基层医院开展是安全有效的。

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1003—6350（2014）12—1829—02