薛传鹏 刘燕

[摘要]目的：探讨下颌骨大型牙源性角化囊性瘤（keratocystic odontogenic tumor，KCOT）开窗减压术临床效果。方法：对23例下颌骨大型角化囊性瘤开窗减压治疗，术后1周制作戴用囊腔塞治器，嘱患者餐后及睡前用温开水或生理盐水自行冲洗囊腔，随访12～24个月，全景片及CT检查，观察囊腔轴径的变化，评估骨腔缩小的程度。结果：23例患者经开窗减压治疗后囊腔均明显缩小，全景片示囊腔面积变小，周围有骨组织形成。总有效率为100%。结论：开窗减压术治疗大型牙源性角化囊性瘤是一种可靠、安全、有效的治疗方法，单房型角化囊性瘤疗效优于多房型。

[关键词]牙源性角化囊性瘤；下颌骨；减压术

[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）17-1435-03

Clinical analysis of decompression of large mandibular keratocystic odontogenic tumor

XUE Chuan-peng，LIU Yan

（Department of Stomatology，Siyang People's Hospital，Siyang 223700，Jiangsu，China）

Abstract： objective To explore the clinical effect of decompression in the treatment of large mandibular KCOT. Methods 23 cases of mandibular large KCOT were performed by decompression， post-operation a week cyst plugs were made for wearing， patients were asked to clean cystic cavity with warm water or saline themselves after dinner and before going to bed. Patients were followed up for 12～24 months. observation length changes of cystic diameter by Pantomogram and CT scan， assessing the degree of bone cavity shrink. Results All 23 cases cysts significantly shrank after decompression treatment， pantomogram showed lesion size smaller， surrounding bone tissue formation. Total effective rate was 100. Conclusion Decompression of large KCOT is a kind of reliable，safe and effective method of treatment.Furthermore，among keratocystic tumor cases，curative effect of the unilocular type was superior to multilocular type.

Key words：keratocystic odontogenic tumor； mandible；decompression

牙源性角化囊性瘤是口腔颌面外科一种常见疾病，传统的囊肿刮治术，下颌体及升支部遗留的较大骨腔很容易继发感染，囊肿复发率高，易发生病理性骨折，部分巨大的角化囊性瘤只能采用下颌骨节段性切除加骨移植术，而下颌骨节段性切除虽可完整切除下颌骨病变，降低复发率，但此类术式需考虑颌骨重建问题，手术创伤大，加重患者经济负担，尤其对青少年患者，严重影响其颌骨的发育，常常导致颜面部畸形并造成咬合功能的缺陷，以往处理比较棘手。本组病例是针对位于下颌角及下颌升支巨大型下颌骨牙源性角化囊性瘤的治疗进行探讨。牙源性角化囊性瘤多发生在下颌角及升支，可累及下颌切迹、喙突、髁突等部位。开窗减压术是一种较为成熟的临床技术，特别适用于青少年较大牙源性角化囊性瘤的保守治疗[1]，将微创外科的理念引入临床，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2009年2月～2011年6月我院收治的23例（男13例，女10例）下颌骨角化囊性瘤病例（术中快速冰冻切片证实为角化囊性瘤），单囊病变15例，多囊性者8例，年龄12～31岁，平均20岁；囊腔内含牙11例。囊肿均选择位于下颌角部、下颌第三磨牙区及下颌升支部，囊腔长径均选择≥3.5cm，治疗上均行开窗减压术，1.5～2.0年后如果囊腔未消失者，再行囊肿刮治术。所有病例均拍摄全景片和下颌骨CT扫描，观察囊腔周围骨质变化情况并测量囊腔面积大小，观察囊性病变的轴径变化。

1.2 治疗方法：鼻插管全麻下行下颌骨角化囊性瘤开窗减压术，无保留价值的牙齿予以拔除，去除牙槽间隔，扩大牙槽窝，以牙槽窝作为开窗口。其他需保留牙齿的患者则选择在颊侧近前庭沟的位置作开窗口。下颌升支部囊肿，可在磨牙后垫区作开窗口或拔除阻生的第三磨牙以牙槽窝作为开窗口。如囊肿巨大，双侧下颌骨均受累，可设计两个开窗口，以方便囊腔冲洗[2]。开窗后应探查囊腔的大小、形态，如为多房性囊肿，则可用血管钳、小骨凿将明显的房间隔去除，或用微动力系统扩大牙槽窝并打通多囊之间的分房间隔，让多囊相通，以形成一个完整的、相互交通的囊腔。囊腔开口约为1.5cm×2.0cm，所有病例均切除部分囊壁做病理切片以明确诊断。最后，吸尽囊液，生理盐水冲洗囊腔，碘仿纱条填塞，于开窗口缝线打包固定碘仿纱条，7～10天后拆线取出碘仿纱条，制作开窗口塞制器（也称阻塞器）。

塞制器以卡环固位于创口附近的邻牙上，将开窗口处基托向囊腔内伸展约0.5cm，形态大小与开窗口完全一致，以自凝塑料制作完成，常规打磨、抛光。嘱患者餐后及睡前用温开水或生理盐水自行冲洗囊腔。50ml注射器接细导尿管（因其质地较软，末端光滑并有侧面开口，易进入囊腔且不损伤囊壁），吸取生理盐水或温水，冲洗囊腔，并清洁塞制器。

第一期治疗均行开窗减压术，1.5～2.0年后囊肿未完全消失者再二期行囊肿刮治术。

2 结果

23例患者开窗减压术后分别于6、12、18、24个月随访，行全景片及CT检查，观察囊腔面积变化，判断术后疗效。在开窗减压术后随访的2年时间内，23例患者中有7例囊肿阴影完全消失，囊肿完全消失者不行Ⅱ期刮治术，其余16例囊肿未完全消失者，囊腔均明显缩小，再行Ⅱ期缩小的囊肿刮治术。

通过临床评价，较大牙源性角化囊性瘤术后6个月颌骨膨隆颜面畸形减轻或消失；每隔6个月复查一次全景片，X线显示囊肿边缘变得模糊，囊腔阴影缩小且有新骨形成，但骨密度比周围正常骨质偏低（如图2）；其中16例开窗术后囊肿未完全消失者，全景片示囊腔面积均缩小至原来面积的20%。术后随访1～2年时间，均未见囊肿复发，总有效率为100%，单房型角化囊性瘤疗效优于多房型。典型病例照片如图1～4。

3 讨论

3.1牙源性角化囊性瘤的治疗方法分为下颌骨节段性切除、刮治术以及开窗减压术。严重破坏颌骨的角化囊性瘤，传统的方法是行节段性或方块性切除下颌骨，切除后行血管化或非血管化骨移植，创伤大，破坏颌骨的形态和功能，患者难以接受。另外，以往对于大型角化囊性瘤临床上常见的治疗方法是囊肿刮治术加化学试剂烧灼囊腔骨面，下颌体及升支部遗留的较大骨腔很容易继发感染，囊肿复发率也极高，易发生病理性骨折。本组病例囊肿主要位于下颌角及升支部，骨质破坏吸收较多，临床处理比较棘手。采用了开窗减压术避免了传统手术的缺点，尤其适用于青少年大型牙源性颌骨囊性病变的治疗。

3.2开窗减压术适应证：①颌骨巨大囊性病变传统术后需用钛板重建或使用髂骨或腓骨瓣移植者；②颌骨囊性病变传统手术需拔除多个牙而想保留牙齿者；③囊性病变明显突入上颌窦或鼻腔者；④囊内含牙，牙齿正在发育或萌出阶段，牙根尚未发育完成，预期减压术后能正常萌出的含牙囊肿[3]。

3.3 开窗减压术原理：目前认为，颌骨囊肿的增大取决于3个因素：壁性增大、流体静压性增大和骨吸收因子性增大[4]。颌骨内囊肿的形成是残余上皮在封闭环境下受到刺激后增生，囊内渗透压增高，形成囊液。囊内前列腺素、白介素-1及肿瘤坏死因子α等物质参与邻近骨质吸收[5]，使囊肿不断扩大，造成外周骨壁压迫性吸收，形成骨腔。开窗减压术（decompression）是通过局部开窗引流释放出囊腔内的压力、排出囊液中促进骨吸收的化学物质，中断了囊肿膨胀性生长机制。同时囊壁在压力得到释放后，可呈向心性收缩，对周围的骨质形成一定的牵引力，从而促进修复性新骨的形成，使囊腔逐渐缩小，最终达到缩小、消除病灶的目的。

3.4 开窗减压术注意事项： ①术前摄全景片、下颌骨CT平扫，便于二期手术前后对比，术前判断是单囊还是多囊，若是多囊，判断囊腔的个数，术中需用球钻打通各房间隔，建立引流通道，尽可能找全各个囊腔，防止遗漏；②开窗口位置选择也至关重要。要便于塞制器的制作、佩戴，要有良好的固位、不影响患者的开闭口运动及进食和咬合。一般选择牙槽嵴顶以牙槽窝作为开窗口，或颊侧近前庭沟囊肿最膨隆最薄弱处作为开窗口，对位于下颌升支囊肿可选择拔除阻生齿以牙槽窝或磨牙后区作为开窗口。一般不应将开窗口置于磨牙后垫以后位置及翼下颌皱襞处；③开窗口大小适宜， 开窗口直径一般为1.5cm左右，过小易引起开窗口的闭合；④囊腔内含有牙齿的处理，开窗的同时一般要拔除囊腔内无保留意义的牙齿，有埋伏牙应同时取出，尽量缩小囊腔内的占位性结构，利于引流和囊腔缩小[6]，为二期手术简化过程。但是，如果埋伏的阻生牙位于下颌升支，估计拔出比较困难，操作难度大，为了避免造成较大创伤，可以开窗时不拔除，待以后埋伏牙下降、前移至磨牙后区，再二期行刮治术时拔除[7]；⑤最后，患者要有良好的依从性，每日取下塞制器进行清洗，保持口腔清洁卫生，防止开窗口闭合，防止囊液引流不畅，必要时二次手术扩大开窗口，门诊随诊，定期复查，发现问题及时解决。

3.5囊肿开窗减压术的意义：①下颌骨大型角化囊性瘤开窗减压术虽然疗程长，但是避免了下颌骨节段性切除的可能，实际上是用1～2年的时间保存了一个完整的下颌骨；②对于临近重要解剖结构的颌骨囊性病变，采取开窗减压术，开窗术无须刮除囊壁，不对周围组织造成损伤，最大程度地保护了周围组织，避免了损伤下牙槽神经血管束和穿通上颌窦、鼻腔的可能性。特别是避免损伤下牙槽神经引起永久性的下唇麻木，若行单纯囊肿刮治术，术中的机械损伤和药物烧灼很容易引起下牙槽神经的损伤；③对于波及下颌升支的大型角化囊性瘤采用开窗减压术，可以保留受累及的髁突，避免了下颌骨生长发育中心受到破坏而继发颌骨生长发育畸形；④最大限度的保留受囊肿累及的牙齿及其活力，为以后的正畸牵引保留牙齿提供了可能，而且可以保留恒牙胚，不影响牙齿的生长发育[8]。

大型颌骨囊性病变开窗减压术虽然创伤小，患者容易接受，但疗程长，需长期冲洗，平时比较麻烦，以后常需行二次手术。笔者认为，对于囊腔直径在2.0～3.0cm以内的中小型囊肿不宜行开窗减压术，应以囊肿刮治术作为首选。近年来，负压吸引术在治疗大型牙源性囊性病变中也逐渐增多，与开窗减压术治疗相比，囊肿缩小更快，疗程更短[9]，治疗效果更加明显。

综上所述，下颌骨大型角化囊性瘤开窗减压术保留了患者下颌骨的功能和面型，避免较大的手术创伤，节省了经济费用，易为患者接受。开窗减压术治疗大型牙源性颌骨囊肿是一种可靠、安全、有效的治疗方法。但还有许多不足之处，主要为周期长，复诊次数多，冲洗频繁，食物容易滞留，口腔卫生难以保持，需要患者良好的依从性。

[参考文献]

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[8]蒋璐，李培基，罗兴鹏，等，开窗减压术治疗颌骨大型囊肿26例临床体会[J].医学信息（上旬刊），2011，24（3）：1717-1718.

[9]蒋自强，赵怡芳.负压吸引术和减压术治疗牙源性角化囊肿的对比研究[J].华西口腔医学杂志，2002，20（4）：265-267.

[收稿日期]2014-06-17 [修回日期]2014-07-30

编辑/何志斌