刘慧民等

[摘要]目的：探讨皮下磨削方法治疗腋臭的临床效果。方法：15例患者，共30侧。每一侧皮下及真皮层各注射60～100ml肿胀麻醉液，局部麻醉。30侧全部取腋窝皱褶切口长2～3cm，在浅筋膜层的浅层用皮刀刺入，剥离皮瓣，剥离范围到达腋毛区外1cm，皮瓣下需带有皮下脂肪。反转皮瓣，剪除皮瓣下脂肪层，将高速电动磨削机的金属磨削头伸入到皮瓣下，挑起皮瓣并绷紧，按顺序均匀磨削成全厚皮瓣。结果：15例30侧全部愈合，无皮瓣坏死。随访6～12月无复发，瘢痕不明显，几乎无腋毛生长，无臭味。结论：皮下磨削术治疗腋臭，手术时间短，治疗效果彻底，切口小，几乎无瘢痕，美容效果佳。

[关键词]腋臭；大汗腺；磨削术；皮下；皮瓣

[中图分类号]R758.74+1 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）17-1415-03

Treatment of axillary osmidrosis by using subcutaneous abrasion mothod

LIU Hui-min1，ZHANG Jin2，YANG Ping1，BAI Hai-ya1 ，LU Jun-yang1， GONG Xiao-jun1

（1.Department of Plastic Surgery， Gansu Province Maternity and Child Care Hospital， Lanzhou 300050，Gansu，China；2. Department of Plastic Surgery， The Second Hospital of Lanzhou University）

Abstract： Objective To investigate the curative effect of subcutaneous abrasion treatment of axillary osmidrosis. Methods To inject 60～100ml tumescent solution to every subcutaneous and dermis side. The 2～3cm incision was made in armpit wrinkle for 30 sides of 15 patients.Cut in the superficial layer of the superficial fascial planes with the dermatome to peel the flap off.The peeling off area was reached to 1cm outside of armpit hair. Under the flap，subcutaneous fatty should be carried with.Reverse the flap，cut the fatty layer underneath.Provoke the flap and stretch tight，use the high speed electric abrasion machine to grind the full skin flap evenly in turns.Results 30 sides of 15 patients all healed，no flap necrosis. After 6～12 months follow-up，no recur，the scar was not obvious， nearly no armpit hair grew up and no smell. Conclusion With the subcutaneous abrasion treatment，the operation time is short with little trauma.Treatment effect is thoroughly，nearly no scar left and have a beautiful aesthetic shape.

Key words：axillary osmidrosis；apocrine glands；abrasion；subcutaneous；flap

腋臭属于显性基因遗传性疾病，产生的特殊臭味，给人一种不愉快的感觉，使人避而远之，给患者带来精神、心理上的负担[1-2]。2012年8月～2013年12月，笔者科室采用皮下磨削的方法清除大汗腺，治疗腋臭患者15例（共30侧），取得了满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料：本组15例（共30侧），男4例，女11例，年龄16～33岁（平均23岁），其中1例为激光治疗不佳者，4例为搔刮术不彻底者。术前医护人员距患者20cm外能闻到明显异味，确诊为腋臭。腋部皮肤局部无急性炎症，无腋下淋巴结肿大，出凝血时间正常，女性患者手术避开月经期。

1.2设备：皮肤微型电动磨削机，最大转速为35 000r/min，无极变速，金刚砂橄榄磨头。

1.3 疗效判定标准[1]：治愈：出汗后距腋部20cm内无臭味，汗液明显减少；显效：出汗后腋部20cm外无臭味，汗液明显减少；有效：出汗后腋部20cm以外可闻到臭味及腋汗减少，不影响工作；无效：出汗后腋部20cm以外臭味无好转，腋汗无明显减少。

2 方法

2.1术前准备：患者平卧位，备皮后，双上肢外展，设计切口及皮瓣剥离范围（见图1）。切口设计在腋毛分布区正中较深皱褶中，长约2～3cm 皮瓣剥离范围，在腋毛边缘外约1cm，碘酒固定设计线，对侧同法设计，常规消毒手术区，铺巾单。

2.2麻醉：采用肿胀麻醉，配方：500ml 生理盐水加1ml 肾上腺素和2%利多卡因20ml。沿设计线范围皮下浅筋膜层注射肿胀麻醉液，每侧约60～100ml 左右，以利于止血和皮瓣剥离。

2.3手术方法：取腋窝皱褶切口长2～3cm，切开皮肤皮下，在浅筋膜层的浅层用手术刀平行于皮肤平行刺入，剥离皮瓣，剥离范围到达腋毛区外1.0cm，皮瓣下需带有皮下脂肪。反转皮瓣，剪除皮瓣下脂肪层（图2），将高速电动磨削机的金属磨削头伸入到皮瓣下，挑起皮瓣并绷紧，按顺序均匀磨削成全厚皮瓣。图3～4为金刚砂橄榄磨头及部分皮下磨削后的翻转皮瓣。切口两侧不能磨削的部分用剪刀修剪切除大汗腺及毛囊，术后冲洗伤口，彻底清洗掉磨削的大汗腺及毛囊碎片。5-0线可吸收缝线，皮下铆钉皮肤4～6针，消灭死腔，预防皮下积液，缝合切口皮肤时，同时将切口皮肤铆钉其下（见图5）。不放置引流，皮瓣下用注射器抽吸呈负压后，拔除注射器，皮瓣表面放置凡士林纱布，软棉小纱布块填充腋窝术区，外用弹力绷带加压包扎。

3 结果

本组15例30侧，切口一期愈合，无皮瓣坏死，仅1例在第3天换药时发现单侧腋窝有约1cm×1cm皮下少量积液，处理后一期愈合。所有病例10天拆线时腋部臭味消失，切口未见有明显瘢痕。随访6～12个月无复发，瘢痕不明显，无皮肤坏死，几乎无腋毛生长，无臭味。

4 讨论

大汗腺主要存在于腋窝、乳头、肛门等处，以腋窝最常见。大汗腺起源于毛囊上皮细胞，是大管状腺，其分泌部分的直径常较小汉腺大10倍左右。腺体位于真皮和皮下脂肪接合处，其腺体导管开口于毛囊漏斗处，少数导管直接开口于表皮。青舂期分泌旺盛，且受肾上腺能性神经支配。分泌物由汗腺细胞远端破碎、蛋白质、碳水化合物、氨脂质和矿物质等组成，通过腺导管到达毛囊口排出体表。当遇到表皮细菌，分泌物被分解，产生短链脂肪酸和氨，产生特异性臭味。

根据临床病理研究[3-4]，腋毛分布范围外0.5cm 以内为大汗腺分布平面范围，越靠中央，大汗腺分布越密集，真皮深层分布有中等量和少量大汗腺，真皮与脂肪交界区，真皮下血管网周围，皮下脂肪浅层，真皮下0.5cm左右有大量大汗腺，中央区密集，越向周边越稀少，到毛发分布外1cm处消失。因此，手术治疗腋臭的关键就是如何清除在腋窝分布的大汗腺，而非手术方法主要是抑制细菌生长、抑制大汗腺分泌、保持局部清洁，疗效有局限性。

腋臭仍以手术治疗效果最好。手术方法多种多样，传统的梭形切除法，手术疗效确切，但手术切除范围大，术后瘢痕明显，已被越来越多的手术者放弃。S形、Z形手术同样存在术后瘢痕大的缺点，目前应用也越来越少。而皮下微创腋窝皱褶小切口吸刮术、剪除术，抽吸术等传统微创术式，尽管有其优点，切口小，出血少，安全，术后瘢痕不明显，但疗效不稳定，不能切除真皮深层的大汗腺，复发率高。因此，目前多采用改良的微创术式[5-8]，如用小弯剪将术区皮肤修剪成近似全厚皮瓣，不能完全剪除的可能存在少量大汗腺残留，则可通过对皮下掻刮及术腔的反复冲洗予以清除残余。

磨削治疗腋臭是将磨头放入剪除了皮下脂肪组织后的皮下，采用高速旋转的磨头磨除或破坏真皮深层的大汗腺达到治疗腋臭的目的。根据患者的美学要求及大汗腺的分布[3-4]，取腋窝最深的皱襞切口长约2～3cm，这种切口隐蔽，术后瘢痕小。采用皮刀剥离皮瓣时，皮刀刺入皮下浅层、平行于皮肤剥离皮瓣，速度快，剥离层次均匀，损伤小，能使皮瓣准确带有0.5cm左右厚度皮下脂肪，这一层是大汗腺主要分布区[3]，皮瓣剥离范围要超出腋毛区1.0cm左右，这样有助于磨削头深入清除腋毛边缘的大汗腺。剪除含有大汗腺的脂肪层后，剩余的大汗腺位于真皮深层和真皮与脂肪交界区，真皮深层与脂肪浅层互相交织，非一整齐平面，大汗腺分布也较多[1，3]，不能彻底剪除，是腋臭复发的主要原因。对于这些部位大汗腺的清除，有剪、刮、吸、电灼等方法[8]，虽然此类手术取得了较好的疗效，但仍有病例术后有臭味残留。有报道，这几种方法中，抽吸和掻刮可能要比修剪的方法疗效差[9-10]，采用逐个大汗腺的电灼能彻底破坏大汗腺，疗效较好。但手术费时费力。

笔者采用将磨削头放入皮瓣下的磨削方法。磨削清除大汗腺，磨削速度快，无极变速，可达到35 000 r/min，在2～3min，能将一侧皮瓣磨削成完整的全厚皮瓣，彻底磨除真皮深层与脂肪浅层互相交织、不整齐平面内的大汗腺，防止了腋臭的复发。本组病例随访，无1例复发，无皮瓣坏死。笔者认为，磨削头放入皮瓣下磨削要比翻转皮瓣后再磨削速度快，磨削面积大，避免了每次翻转皮瓣后再磨削，仅能磨削一小块面积，也节省了每次翻转皮瓣的时间，而且能防止磨削碎片组织四处飞溅，也不需要较长的切口。这样的方法从理论上讲有一定风险，可能使皮肤过度磨削，引起皮瓣坏死。因此，为了预防皮瓣坏死并发症的发生，笔者的经验是， 磨削头放入皮瓣下后，要求提起皮瓣，给皮瓣一定的张力，在磨头旋转、移动的情况下与皮瓣接触，顶起皮瓣，磨头与皮瓣的接触力量要适度，高速均匀移动磨削，这样有利于掌握皮瓣磨削深度。这一技术要求较高，要求有皮肤磨削经验的医师操作，防止不均匀磨削，发生术后皮瓣坏死。

皮瓣磨削的顺序是从外向内，即从腋毛边缘向切口方向磨削，对于切口两侧0.5cm左右范围内大汗腺的清除，因范围小，皮瓣张力不足，本组病例采用剪除的方法，这样既可清除大汗腺，又可预防切口边缘的皮瓣损伤、坏死。磨削结束，伤口内有大量的大汗腺碎片和组织碎片，笔者采用多次反复的方法彻底清除，预防复发。皮瓣的处理，用可吸收缝线皮下铆钉皮瓣皮肤4～6针，消灭死腔，有利于皮瓣与其下方组织贴附固定，防止移位，预防皮下积液，有利于皮瓣与创面基底建立新的血液循环。缝合切口皮肤时，同时将切口皮肤铆钉其下，间距略宽，有利于可能的积血、积液流出。不放置引流，缝合完毕后，用空针抽吸成负压，使皮瓣与下层组织紧密结合，皮瓣表面放置凡士林纱布，软棉小纱布块填充腋窝术区，外用弹力绷带加压包扎。防止血肿，更有利于皮瓣成活。本组未有发生皮肤坏死的病例，患者对疗效满意。

[参考文献]

[1]赵绍明，饶颖慧，杨晓林，等.腋臭根治术经验探讨[J].中国美容医学，2008，17（11）：1590.

[2]谭谦，林子豪，吴建明，等.改良“S”形切口腋臭根治术[J].中华医学美学美容杂志，2003，9（2）：104-105.

[3]胡启翔，王慧英，张健，等.腋臭大汗腺分布范围的病理组织学观察分析[J].中国美容医学，2009，18（4）：555-556.

[4]徐丽霞，杨海平，王玲，等. 腋窝菌群敏感性与顶泌汗腺分布规律的研究[J].中国美容医学，2009，18（11）：1645-1647.

[5]肖霞，蒋斌，刘志坤，等. 改良微创手术治疗128 例腋臭患者临床分析[J].中国美容医学，2009，22（2）：246-248.

[6]章开衡，沈尊理，蔡嬿娴. 三种方法治疗腋臭的疗效比较[J].组织工程与重建外科杂志，2012，8（6）：341-343.

[7]张陈威，刘飞，梁国恩，等. 改良小切口真皮深层修剪法腋臭根治术[J].中国美容医学，2011，20（3）：363-365.

[8]周开华，邹晴，康道现，等.小切口皮下剥离加刮除术治疗腋臭的临床疗效观察[J].中国美容医学，2013，22（12）：1269-1271.

[9]Jiang XL，Tong TH，Guo L.Discussion of radical operation method for osmidrosis[J]. Chinese J of Medical Aesthetic &Cosmetic， 2005，11（3）：184-185.

[10]Zhang ZF，Shen H，Qian J，et al.Clinical evaluation of therapy on axillary osmidrosis [J].Chinese J of Aesthetic Medicine，2007，16（8）：1058-1060.

[收稿日期]2014-06-24 [修回日期]2014-07-28

编辑/李阳利