仝润泽　吕启凤　厉建华　潘家梅

[摘要]目的：探索扩大e-PTFE在唇裂术后继发鼻畸形整复中的安全应用范围及方法。方法：将e-PTFE雕刻成柳叶状置于鼻背筋膜下垫高鼻背和鼻根部，另雕刻厚约2mm的近似梯形的膨体片置于下外侧软骨内侧脚和中隔软骨尾侧端之间，重建鼻小柱支撑并抬高和延长鼻尖。结果：27例II度-Ⅲ度唇裂术后继发鼻畸形中有3例术后1个月内鼻尖和鼻小柱出现发红、触痛等轻度“炎症”表现，局部处理后好转。其余切口均Ⅰ期愈合，形态满意。结论：e-PTFE在唇裂术后继发鼻畸形整复中的安全应用范围不仅仅是垫高鼻根部和鼻背部，在完善每个技术环节的基础上亦可将之拓展应用于鼻小柱支撑重建、延长鼻尖及鼻尖塑形等方面，较之软骨移植它取材方便而且无限量，减少了软骨移植的创伤和繁复。

[关键词]唇裂；鼻畸形；e-PTFE

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）02-0093-04

自2004年6月～2013年5月，笔者对27例唇裂术后继发鼻畸形患者进行整复时使用e-PTFE（膨体），除了隆鼻外，还将之扩大应用于鼻小柱支撑、鼻尖成形、垫高鼻翼等方面，获得了安全、满意的效果。

1 临床资料

本组共27例，男性14例，女性13例；年龄12～36岁；除1例为II度唇裂外均为Ⅲ度单侧唇裂。其中有12例患者曾接受过1～3次鼻畸形整复术，但效果不满意。

2 手术方法

取鼻小柱飞鸟切口，在鼻头、鼻翼部紧贴软骨表面广泛剥离，分离下外侧软骨内侧脚之间及穹隆之间的连接，暴露中隔软骨尾侧端。根据患者鼻部畸形的具体情况，将加强型e-PTFE片（由美国GORE公司和上海索康公司提供）雕刻成合适的形状（一般为不等腰梯形）（如图1），四条边的长度和四个角的角度可以根据患者的具体情况作相应的调整，e-PTFE片厚度为2.0～2.5mm。将此e-PTFE片置于中隔软骨尾侧端和内侧脚之间，梯形（e-PTFE片）的顶与鼻中隔软骨尾侧端固定，梯形（e-PTFE片）的底边与被分离的下外侧软骨内侧脚及穹隆夹持固定（如图2），必要时须切断患侧内侧脚软骨以抬高患侧穹窿部使两侧穹隆等高，一般还需做患侧穹窿贯穿缝合缩小穹窿角。根据患侧外侧脚软骨的厚薄和大小，必要时可另外修剪一合适大小的e-PTFE片与外侧脚软骨固定加强之。酌情缝吊患侧外侧脚以彻底矫正鼻翼塌陷。鼻背筋膜下分离腔隙，将雕刻好的e-PTFE片置入其中垫高鼻根和鼻背部。如鼻翼基底部、鼻孔底部塌陷亦可用块状e-PTFE填充抬高。鼻翼、鼻孔、鼻孔底及鼻小柱有畸形者同时修复之。必要时可行截骨缩窄鼻中段的宽度。

3 结果

27例患者的切口均Ⅰ期愈合。17例患者获得随访3～12个月，其中3例术后一个月内鼻尖和鼻小柱出现发红、触痛等轻度“炎症”表现，局部处理后2例好转，1例取鼻小柱及鼻孔缘切口，修剪鼻尖部假体少许，抗生素反复冲洗，切口一期愈合；另有1例患者鼻翼有“台阶”感，最终取出；余者均无感染、假体外露、切口反复不愈或裂开、外形不佳等出现，患者对效果满意（如图3、图4）。

4 讨论

Ⅱ度以上的唇裂患者，鼻部均有不同程度的畸形，而且畸形程度与唇裂程度呈正相关。鼻骨、鼻软骨尤其是下外侧软骨的各个部分发育不良，中隔软骨小而薄，加之健侧的下外侧软骨内侧脚亦常常受累，这就极大地削弱了对鼻尖、鼻翼的支撑作用[1-3]。临床表现为鼻背、鼻尖低平，鼻翼塌陷，鼻尖及鼻小柱向患侧歪斜，鼻小柱短小，鼻翼薄小，鼻孔扁平并斜向拉长等畸形。因此，在进行唇裂术后继发鼻畸形的整复时，加强鼻软骨的强度重建鼻小柱、鼻尖部的正中支撑至关重要，是抬高鼻尖、塑造鼻尖形态、延长鼻小柱并矫正其歪斜、抬高塌陷鼻翼和鼻背的最重要的基础[4]。成功做到这一步才能以期获得对称的鼻尖和鼻翼，对提升最终手术效果起到决定性的作用。

在以往的此类整复手术中常采用自体软骨移植和硅胶置入的方法[5]。前者常取自耳郭、鼻中隔或肋软骨。其突出优点为：自身组织，不会产生排异反应。但缺点也较明显，即增加了患者的创伤和经济负担，增加了手术并发症发生率，取材量常受到限制，而且还存在吸收、变形等问题。而硅胶假体一般仅用于鼻背部的抬高，用于鼻小柱支撑、鼻尖塑形等则力不从心，极易发生感染、假体透见、皮肤潮红、发白、甚至穿破等诸多并发症。不能把硅胶假体用在鼻背以下的支撐方面基本已在业界达成共识。

在鼻小柱软骨移植的供区选择中最常见的是鼻中隔或肋软骨。中隔软骨呈板条形，厚薄适中，用作鼻小柱支撑较为理想，但获取较为复杂，经验不足时并发症发生率陡增。另外因考虑到剩余中隔软骨要有足够宽度以保证对鼻背的支撑不被破坏，常常能够截取的软骨大小很受限制，不一定能满足病人的需要。截取肋软骨创伤较大，操作不当较易导致气胸，而且会在胸腹部留下较大的瘢痕，病人往往不愿接受。耳软骨虽然获取方便，但形态不规则，叠加呈板条形植入鼻小柱后往往导致鼻小柱过于宽大。

为了避免软骨移植的以上缺点笔者选用e-PTFE作为鼻小柱支撑材料。它来源丰富、雕刻容易、强度适中、固定简便，还减小了取软骨的创伤、降低了并发症发生率。

e-PTFE即膨体聚四氟乙烯，由碳、氢和氟元素组成，其强度高，理化性质稳定，不易被降解和吸收，能够作为人体组织的填充物安全地存在[6]，在血管外科、心脏外科、普通外科早有广泛应用。目前，临床上应用的e-PTFE有两种类型，即非加强型和加强型。加强型的e-PTFE中加入了氟化丙乙烯，增加了e-PTFE的硬度，所以，临床上基本用加强型的e-PTFE进行鼻部的填充[7]。

笔者在实际工作中发现， e-PTFE置入体内后其硬度会略有增加，适当固定后不易变形，支撑力与自身软骨相当，适当用作软骨替代物较为理想。 将e-PTFE修剪成厚度为2.0～2.5mm的方块状，根据病人的具体情况（如鼻头塌陷程度、是否有朝天鼻、鼻唇角的角度等）调整该方块的大小、各条边的长度和四个角的角度，一般最终呈不等腰梯形（如图1）。放置时，将此梯形的较长底边夹持于下双侧下外侧软骨的内侧脚之间，梯形的顶边与中隔软骨的尾侧端相接，可将此条边的e-PTFE纵行劈开少许，将鼻中隔软骨的尾侧端插入其中后缝合固定。将患侧下外侧软骨的穹窿部调整到与对侧相同高度并与e-PTFE夹持缝合，必要时须切断患侧内侧脚以解除其牵拉制肘。内侧脚软骨与夹持的假体缝合固定。此前可根据需要将穹窿部和内侧脚软骨沿e-PTFE的底边滑行、推进以抬高鼻尖、延长鼻尖、延长鼻小柱、下推鼻小柱缩小比唇角等。务必使穹窿和内侧脚软骨覆盖或超出假体边缘，避免e-PTFE的边缘直接戳刺皮肤。如果发现此时鼻尖过尖，可去除部分假体重新与穹窿软骨固定缝合，或另雕一块大小约6mm×4mm×2 mm 的e-PTFE帽子移植样固定于穹窿部（如图5），目的是增加被覆皮肤的受力面积、自然突出鼻尖。注意此小块假体务必光滑，四周边缘做斜坡处理，避免术后出现台阶外观。在鼻背筋膜下腔隙植入雕刻好的柳叶形e-PTFE，可将其远端缝合固定。

如因患侧下外侧软骨外侧脚明显薄弱导致患侧鼻尖有夹捏畸形时，可修剪一块e-PTFE，大小约18mm×6mm，厚度约1mm，一端与患侧穹窿软骨固定，余部与患侧外侧脚软骨适当部位固定，保持假体边缘与切口有适当距离，更要避免直接暴露于切口之下，这对降低术后并发症发生率极有裨益。

对鼻尖部和鼻小柱e-PTFE的处理细节基本决定了e-PTFE鼻整形手术的成败！较之正常人，唇裂术后继发鼻畸形的病人鼻部瘢痕严重、软骨发育不良、软骨支架不对称，整复手术复杂，技术环节多，每个技术环节的处理更要精益求精、力求完美方能保证手术成功。

e-PTFE鼻畸形整复的术中技巧有以下几点须特别关注：修剪e-PTFE时不能有尖角，尤其在鼻尖、鼻小柱及切口处；在植入e-PTFE时应保持鼻背、鼻尖和鼻小柱尤其是鼻尖皮肤的张力适当，不可过大，如果过大，可以通过降低假体厚度和鼻小柱切口V-Y推进来解决；置入后应将假体妥善固定，避免术后移位、倾斜或回弹变形；鼻尖和鼻小柱处假体的边缘最好用自体软骨或自体真皮覆盖；尽量避免假体直接与切口接触，非常接近时最好用软骨泥隔断，同时无张力缝合切口；最好选择鼻小柱基底V形（即飞鸟切口）等开放切口直视下精准操作。

目前在e-PTFE鼻整形方面存在一个误区，人们普遍认为e-PTFE极其容易“感染”[8-9]。究其原因主要有以下两个方面：一是因手术污染、消毒不严等造成的“真正”感染；二是因术中操作方法不当，造成皮肤或黏膜被假体长时间撑顶越来越薄直至破溃，从而导致感染。笔者经验证明在e-PTFE鼻整形“感染”的病例中绝大多数是第二种情况。最常见的部位依次是鼻小柱正面、鼻小柱两侧和鼻尖。

在鼻小柱或鼻尖发红触痛没有破溃甚至刚刚破溃时可以酌情采取较为保守的处理方法，并不一定像硅胶等其他假体那样一旦假体外露或感染必须将假体全部取出，而只需将顶戳皮肤的那部分e-PTFE适当扩大切除、反复抗菌素冲洗、无张力缝合或延期缝合即可。这样可以最大限度地保留假体，维持鼻子的主要形态，减少病人的手术次数和痛苦。如果皮肤或粘膜破溃时间长久，则必须将全部假体取出，感染方能控制、伤口才能愈合。

本组早期病例中有3例患者术后出现撑顶现象。分析原因有：鼻小柱V-Y成形推进过多、鼻尖鼻小柱段假体过厚致切口张力过大、切口直接与假体相贴等。给予对症处理、取原切口或鼻小柱边缘切口，修剪去除部分假体，充分松解切口张力，反复抗生素冲洗，切口均一期愈合，鼻形态得以最大限度的保全，最终效果仍较满意。

笔者认为在进行唇裂术后继发鼻畸形整复时，e-PTFE除了可以用来隆鼻外还可将之拓展应用于鼻小柱支撑、鼻尖塑形等方面，有取材方便、容易雕刻固定、供应量不受限制、创伤较小等优点。但对手术医生的技术提出了更高的要求。医生应充分掌握e-PTFE的理化特性，有针对性地在操作技术上注重每一个细小环节的完美操作，即可有效降低手术并发症的发生率，保证手术成功并获得满意的手术效果。

本组27例17例随访3个月～1年，效果满意，但更长时间的效果有待进一步观察研究。

[参考文献]

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[收稿日期]2013-10-23 [修回日期]2013-11-27

编辑/张惠娟