李刚　苏晏　王建荣

[摘要]目的：探讨2cm与3cm切缘宽度在乳腺癌保乳手术中的疗效及美容效果的比较。方法：入选我院2008年5月至2012年11月收治的64例进行保乳的乳腺癌患者为观察对象，随机分为两组，分别采用2cm和3cm切缘长度，观察两组患者的手术疗效，并对两组患者美容效果评分进行比较。结果：2cm切缘组的危险因素阳性的比例明显高于3cm切缘组（P<0.05），差异具有统计学意义；两组在局部复发率、远处转移率及3年以上生存率方面差异无统计学意义（P>0.05）；2cm切缘组的乳房美容优良率明显高于3cm切缘组（P<0.05），差异具有统计学意义。结论：乳腺癌保乳手术行局部扩大切除时，2cm切缘宽度的临床疗效与3cm切缘宽度的效果接近，且术后乳房美容效果更佳，因此切缘2cm宽度已经基本足够，无需进一步扩大切缘宽度。

[关键词]乳腺癌；保乳手术；美容效果

[中图分类号]R655.8 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）02-0101-04

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，保乳手术已经成为早期乳癌患者的首选和最为有效的治疗方法。人们对生活水平及生活质量的要求越来越高，大部分女性在希望治愈疾病的同时也希望保持自己美好的形象，因此，保持乳房外形的良好也成为乳腺癌保乳手术的最重要目标之一。保乳手术切口设计的原则是在保证达到根治的基础上，同时能够尽量保持术后良好的乳房外形。乳房肿瘤切除的皮肤切口选择原则应符合美学要求[1]。本文入选2008年5月～2012年11月我院收治的64例进行保乳的乳腺癌患者为观察对象，随机分为两组，分别采用2cm、3cm切缘长度，观察两组的手术疗效及美容效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 资料选择：选择2008年5月至2012年11月我院收治的64例患者为观察对象，已明确诊断为乳腺癌患者，均为女性。随机分为两组，2cm切缘宽度组33例，年龄22～46岁，平均（36.1±2.7）岁；19例在左侧，14例在右侧；临床分级I级17例，II级16例；肿瘤直径1.39～3.05cm；病理类型均为浸润性癌，其中浸润性导管癌症29例，粘液腺癌2例，鳞状细胞癌1例，浸润性小叶1例；3cm切缘宽度组31例，年龄23～49岁，平均（37.6±2.5）岁；15例在左侧，16例在右侧；临床分级I级14例，II级17例；肿瘤直径1.32～3.00cm；病理类型均为浸润性癌，其中浸润性导管癌症24例，粘液腺癌4例，鳞状细胞癌2例，浸润性小叶1例；经统计学分析，两组患者入院时一般情况（在年龄、肿瘤大小、肿瘤性质等）方面无统计学差异（P>0.05），具有可比性。患者均要求保乳。

1.2方法：对所有患者采用局部肿瘤切除及局部（肿瘤周围的乳腺组织、肿瘤对应的皮肤和胸大肌筋膜）扩大切除术。切缘宽度为2cm的33例，切缘宽度为3cm的31例。2cm切缘组行局部扩大切除+腋窝淋巴结清扫术28例，仅行局部扩大切除术5例；3cm切缘组行局部扩大切除+腋窝淋巴结清扫术25例，仅行局部扩大切除术6例。术后给予相应的辅助化疗，然后再给予放疗。术后按照中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范随访，术后两年以内每3～4个月1次，每次对双侧乳房给予钼靶摄片、胸部X线片及肝胆B超检查[2]。

1.3观察指标：观察其病理组织学的相关指标（癌旁发生高危病变、PCNA、C-erB-2及p53阳性）；美容效果评价[3]：保留乳房的美容效果评价标准按患乳皮肤微小变化、形状与健侧乳分为3级，优：乳房外观正常对称与健侧无差异，皮肤正常，手感与健侧无差别，乳房顺应性差值（平卧位与立位时正面观乳头与乳房下皱襞距离的差值）>1.5cm；良：患乳外观基本正常，对称，略小于对侧，皮肤颜色变浅或发亮，手感略差于健侧，乳房顺应性差值0.8～1.5cm；差：乳房外观变形，不对称明显小于对侧，皮肤厚呈橡皮样、粗糙，手感差，乳房顺应性差值<0.8cm。

1.4统计学方法：采用SPSS13.0统计学软件对数据进行分析处理，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组癌旁乳腺组织各种病变的发生情况比较：按形态学有高危病变或PCNA、C-erB-2及p53阳性中任一阳性即为危险因素阳性，2cm切缘组的危险因素阳性的比例明显高于3cm切缘组（P<0.05），差异具有统计学意义。详见表1。

2.2两组患者预后情况比较：2cm切缘组局部复发率、远处转移率及3年以上生存率较3cm切缘组高，但两组差异无显著性意义（P>0.05），见表2。

2.3两组患者术后美容效果评分：全部乳腺癌保乳手术患者均顺利手术，伤口达I期愈合。2cm切缘组优良率达到87.9%，3cm切缘组优良率达到64.5%，组间差异显著（P<0.05），详见表3。

3 讨论

在当今社会的高速发展中，人们的压力也逐渐增大，生活、起居、饮食等不规律，这些危险因素加大了女性患乳腺癌的风险。近年来有相关报道称，乳腺癌的发病率呈逐年升高趋势，且发病年龄也相对年轻化，成为女性恶性肿瘤高发病[4]。由于该疾病治疗时通常会采用乳房全切术，不仅给女性带来严重的心理影响和生活压力，还会使她们因为自己身体的缺陷而产生自卑的心理，不敢和他人交往，与社会产生隔阂[5]。所以在治疗乳腺癌时，大部分女性都要求尽量采用安全、行之有效的保乳手术，不但能切除足够的癌旁组织减少局部复发，还有助于恢复期的修复效果，保持良好的乳房外形，对患有乳腺癌疾病的女性有非常重要的价值。据文献报道[6]，对于临床I、II期腋淋巴结阴性的乳腺癌，采用保乳手术与全乳切除的远期生存率均相似。采用保乳手术治疗乳腺癌也可以取得与传统根治手术相同的治疗效果，并且已达成共识[7-8]，保乳手术后患者体形完好，大大提高了女性患者的生存质量[9-10]。所以，在临床治疗中，如何能在彻底切除肿瘤防止复发的基础上，还能保持良好的外观，已经成为现如今乳腺癌手术治疗的研究重点，保乳手术中切口的大小、日后乳房恢复程度和改善生活质量的程度已经成为医学界探讨的焦点[11]。

在手术过程中，切缘距肿瘤的距离也对术后乳房外观有着至关重要的影响，切缘宽度可为3cm和2cm甚至是1cm，由于采用1cm的宽度的患者较少，本文主要对比切缘宽度为2cm和3cm的术后疗效及美容效果，以期得出一个更为可靠的治疗方法。切除时应先在皮肤表面上明确标记出肿瘤边界的大小，再以此为基准向外划出至少2cm或者3cm的切缘。本研究显示，两组癌旁乳腺组织各种病变的发生情况比较，按形态学有高危病变或PCNA、C-erB-2及p53阳性中任一阳性即为危险因素阳性，2cm切缘组的危险因素阳性的比例明显高于3cm切缘组（P<0.05），差异具有统计学意义。研究结果提示，保乳手术后局部复发的危险因素绝大多数在癌旁2cm以内存在。因此，癌旁2cm应当是保乳手术切除的适当安全范围，且本文中I级乳腺癌的癌旁均未见危险因素存在。国外有相关报道，在239例保乳手术中，切除肿瘤周围组织0.5～1cm时，有95%的病例手术切缘病理学检查为阴性。手术过程中，需要术者保证切缘能够处在同一水平，并避免切开肿瘤表面腺体及对肿瘤的挤压。且两组局部复发率、远处转移率及3年以上生存率（P>0.05）无明显差异。2cm切缘组术后3年总转移4例，1例全身骨转移，1例肺转移死亡；3cm切缘组术后3年总转移3例，1例全肝转移死亡；1例因术后癌性胸水死亡。在此，我们也要明确保乳美容术的目的不但是要降低手术对患者的损伤而且保持乳房的自然形态，同时还要有良好的肿瘤局部控制效果。采用保乳手术治疗乳腺癌，其术后乳房美容效果与患者乳房大小、肿瘤大小及其深浅和所处象限有关。保乳手术中切除乳腺组织量的多少是影响保乳手术后患侧乳房外形的最重要的因素。文献报道[12-13]称，临床I、II期乳腺癌，只要肿瘤和乳房的比例合适，且无以下禁忌证，均可选择保乳美容术。也有相关文献报道[14]提出：乳腺切除量<35cm，美容效果评估优秀占87%，优秀加良好占94%。而本研究结果显示，全部乳腺癌保乳手术患者均顺利手术，伤口达I期愈合。且2cm切缘组优良率达到87.9%明显优于3cm切缘组优良率64.5%，两组之间存在显著差异（P<0.05）。乳腺癌保乳手术行局部扩大切除时，2cm切缘宽度的临床疗效与3cm切缘宽度的效果接近，且术后乳房美容效果更佳，因此切缘2cm宽度已经基本足够，无需进一步扩大切缘宽度。

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[收稿日期]2013-10-22 [修回日期]2013-12-03

编辑/张惠娟