孔晓　王剑　梁俊刚　周水勇

[摘要]目的：介绍一种矫正中、重度乳头内陷的新方法。方法：采用乳头基底组织充填，加强乳头深面的支撑组织，同时结合持续牵引法，促使乳头下支撑组织增生，形成一定的纤维组织，封闭乳头内陷的空间，维持乳头突出度。结果：16 例患者，29个乳头，术后随访6个月～2 年，均获得满意疗效。结论：该术式矫正乳头内陷，具有切口少，损伤小，操作简单易行、效果稳定和并发症少等优点。

[关键词]乳头内陷；乳头基底组织；填充；牵引；矫正

[中图分类号]R655.8 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）02-0109-03

在整形外科临床工作中，乳头内陷是一种较常见的乳房畸形，该病不但影响患者的乳房外观，还对哺乳功能有不同程度影响，中、重度患者甚至还会诱发癌变，使患者产生严重的心理负担。对于中、重度乳头内陷的治疗以手术治疗为主，国内外先后出现了大致数十种术式，均各有利弊。本文对16例中、重度乳头内陷患者均采用乳头基底组织填充加自制乳头牵引器持续牵引的治疗方式，效果良好，且经一定时间随访，均无复发，现报道如下。

1 临床资料

本组16例患者、29只内陷乳头，年龄18～36岁。未婚12例，已婚4例（哺乳者3例）。3例患者为单侧乳头内陷，余均为双侧内陷（如图1A，图2A、B）。

2 手术方法

2.1 术区准备：由于内陷的乳头周围隐藏的污垢较多，需进行术前清洗等准备，以减少术后感染发生率。具体方法：术前3天，患者每天自行用温水清洗内陷乳头及其周边组织1-2次，并涂5%聚维酮碘液消毒。

2.2 牵引器制备：准备10ml无菌注射器两只，取下针头，去除注射器活塞及注射筒尾端，留高度2cm左右，在注射筒切断面“12点”、“6点”两个方向制作成带有深度约0.2cm凹槽的固定架。

2.3 术前设计：患者取平卧位，常规消毒铺巾。将内陷乳头挤出，在其根部与乳晕移行处设计绕乳头根部的半环状切口线。

2.4 麻醉：用2%盐酸利多卡因10ml内加入肾上腺素5～10滴（1∶20万单位），于切口线及其周边预分离区做局部浸润麻醉。

2.5 操作方法：以1号丝线贯穿缝合乳头作牵引将乳头拉出，沿切口设计线切开皮肤，并垂直向下分离至腺体表面，暴露牵拉乳头致使其内陷的纤维结缔组织、乳腺导管或瘢痕条索（术后复发患者），应用小组织剪沿条索牵拉方向钝性、纵向分离乳头下纤维结缔组织、乳腺导管或瘢痕条索（如图1B），以及乳头周边组织，使乳腺导管、血管束等暴露清楚，剪断乳头下术区内“12点”、“3点”、“6点”、“9点”四个方向牵拉乳头的纤维结缔组织或瘢痕条索，必要时可剪断部分非主干乳腺导管，充分松解乳头根部，注意避免损伤乳头的主要血供及乳腺导管。游离上述四个方向的乳头基底组织，应用5-0长效可吸收线缝合固定于乳头基底部。在已牵拉起的乳头基底部，应用3-0尼龙线环其一周打结收缩固定。6-0尼龙线间断缝合切口，凡士林纱布条覆盖切口。将上述自制牵引器分别罩住矫正后乳头，应用3-0尼龙线经预先刻好的两个凹槽贯穿固定缝合乳头，再将缝合线固定在对应的乳房皮肤上，适度牵引使乳头固定在适当位置后将缝合线打结，从而对乳头施加均衡、持续牵引力（如图1C，图2C）。

2.6 手术要点：手术的切口线设计为乳头基底部的一半，操作中沿乳头下条索牵拉方向钝性、纵向分离纤维结缔组织或瘢痕条索，并有选择的部分切断四个方向的牵拉组织，主要是为保证乳头的血运供应，同时，最大程度的松解了牵拉乳头的组织。乳头基底部组织填充后，为了支撑力量的牢固、持久，需应用长效可吸收线。在乳头基底部缝合线环绕收缩后打结时，应适度拉紧，缝合线视乳头血运提前或成形后拆除，可以避免以往荷包缝合方式所出现的影响乳头血运、感染及瘢痕问题。乳头外牵引线张力不宜过大，以保持乳头复位为度，并防止缝合线切割乳头皮肤，造成脱落。

2.7 术后处理：术后局部可敷涂抗炎药膏，口服抗生素药物3～5天，局部外用抗生素软膏。同时，口服消肿药物，以避免牵引线切割术后水肿的乳头顶部，造成牵引失败。定期换药，换药时注意观察乳头血运，并彻底清除术区血痂。术后勿带胸罩，牵引时间以持续2～3周为宜，期间嘱患者术区保持清洁、干燥。

3 结果

本组16例29侧中、重度内陷乳头术后均获得满意的矫正，无1例出现乳头缺血坏死、感染。术后早期部分重度乳头内陷患者乳头、乳晕感觉稍有迟钝，但多在数月后恢复。所有患者门诊随访6个月～2年，矫正后乳头呈现圆柱状，无复发，切口局部无明显瘢痕，乳晕清晰（如图1D，图2D），3例行哺乳的患者，其功能未受影响，全部患者均对手术效果满意。

4 讨论

乳头内陷是一种较常见乳房畸形。田艳琴[1]在调查1638例17～78岁女性后，报道乳头内陷发生率为1.59%。乳头内陷分为原发性（先天性）和继发性两种，以前者多见，其病理因素主要是由于乳头胚胎发育期中胚层增殖障碍所致。继发性乳头内陷是因乳头受乳腺内异常组织的牵拉所致，常见于乳腺癌、导管性乳腺炎、外伤、巨乳症和乳房手术等。临床上以原发性乳头内陷多见。

根据乳头内陷的轻重程度，将其分为三度[2]：轻度，表现为内陷乳头较易拉出，无回缩，病理表现为无或少量纤维挛缩；中度，表现为内陷乳头可以拉出，但有回缩倾向，病理表现为中等程度的纤维挛缩；重度，表现为严重的内陷，乳头很难拉出，病理表现为纤维挛缩明显，乳腺导管短缩，软组织不足。

中、重度乳头内陷多需手术治疗，自1897年Kehrer首次报告手术治疗乳头内陷以来，已有许多术式先后问世。Han S等[3]根据手术原理的不同将其为两类：①于乳头颈部形成一紧缩环，并用部分乳晕皮肤及皮下组织作为皮下支撑；②松解或切断短缩的输乳管及其周围的纤维组织，使乳头复位。上述手术方式经过应用，都存在不同程度的缺陷。难以达到理想的乳头内陷矫正术需同时符合的要求：①操作简便；②乳头形态自然；③乳头血运无障碍，感觉功能正常；④切口瘢痕不明显；⑤哺乳功能得以保留[4]。

自1974年Schwager首次提出乳头中胚层发育障碍致使乳头基底支撑组织缺乏，不能将乳头推出，乳腺管及其周围的平滑肌和纤维结缔组织短缩，致使乳头发生内陷的论述后，这一观点逐渐了得到大部分学者的赞同。因此，出现了一些注重乳头基底支撑组织的术式，其充填组织包括：乳腺组织、乳晕真皮瓣、自体肌腱或耳软骨等，这些方法不同程度地提高了治疗效果。Lee HB等[5]和邢新等[6]均报道了利用去表皮的乳晕真皮瓣支撑法治疗乳头内陷，效果满意。张华等[7]报道了乳晕瓣结合乳腺组织瓣支撑矫治重度乳头内陷，效果良好。但上述术式的不足之处是：皮肤切口较多，乳晕部位的创伤面积较大，可能影响乳头的感觉及勃起功能。针对上述不足，笔者参考Ismail Jatoi等[8]报道的利用乳头下组织分离切断、乳头颈缩窄及牵引器牵拉等联合应用矫正乳头内陷的术式，提出了本术式，已治疗16例，效果满意。初步认为具有以下优点：①切口位于乳头基底部与乳晕移行处，较为隐蔽，且为弧形设计，术后瘢痕不明显，减少了瘢痕挛缩的几率；②根据乳头乳晕血液供应分为浅组环形动脉血管网和乳房深动脉穿支的乳头乳晕深动脉两组动脉的报道[9]，本法切开、分离范围及方式会对浅组动脉网破坏一半，但对乳头乳晕深动脉没有影响，所以，不会出现乳头、乳晕坏死的并发症；③对乳腺导管损伤小，乳头及乳晕感觉功能无明显影响，术后不影响哺乳；④应用邻近的乳头下基底组织封闭了乳头回缩的空间，乳头基底部的紧缩缝合进一步加强乳头的突出度，并通过乳头外悬吊及持续牵引刺激乳头深面的支撑组织的瘢痕增生，加强其下支撑作用，从病理发病角度、矫正畸形的内外因素等方面综合治疗了中、重度乳头凹陷，且减少术后病变复发，尤其对于重度患者起到良好的矫正效果；⑤用10ml注射器针筒自制的牵引架，具有取材及制作方便，小巧、舒适、不易移位和变形，且不增加患者额外费用的优点；⑥乳头的悬吊牵引缝合，张力均匀，不易发生偏斜；⑦本术式操作简便，易于掌握，术后乳头形态较为理想，效果稳定。本术式缺点是需使用自制的外固定牵引架牵拉，患者术后生活不便，且为了维持效果需要牵引2～3周以强化手术效果。

本术式尚不甚完美，但经过实践，作为一种治疗中、重度乳头内陷的新方式，还是可靠且效果持久的。

[参考文献]

[1]田艳琴.乳腺疾病调查分析[J].延安大学学报（医学科学版），2006，4（1）：63.

[2]孙家明，亓发芝.乳房整形美容外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，2012：328.

[3]Han S， Hong YG.The inverted nipple：its grading and surgical correction[J].Plast Reconstr Surg，1999，104（2）：389.

[4]周瑾，邢新.乳头内陷的手术治疗进展[J].实用美容整形外科杂志，2001，12（6）：326-327.

[5]Lee HB，Roh TS，Chang YK，et al.Correction of inverted nipple using strut reinforcement with deepithelialized triangular flaps[J].Plast Reconstr Surg，1998，102：1253-1258.

[6]邢新，焦向阳，赫岚.去表皮乳晕三角瓣支撑法乳头内陷矫治术[J].实用美容整形外科杂志，1999，10：296-299.

[7]张华，罗谦，梁秀丽.双新月形乳晕瓣结合乳腺组织瓣矫治重度乳头内陷[J].中国美容医学，2009，7（18）896-898.

[8]Ismail Jatoi，Manfred Kaufmann，Jean YP.Atlas of Breast Surgery[M].Berlin： Springer-Verlag Berlin Heidelberg，2006：129.

[9]栾杰，杨佩英，凌诒淳.乳房深部动脉供应及乳房内部血管构筑的巨微解剖[J].中华整形烧伤外科杂志，1992，8（3）：206-208.

[收稿日期]2013-10-25 [修回日期]2013-12-19

编辑/张惠娟