张强　郭军　孟志兵　常财旺　杨乐　黄锦华　卞洁

[摘要]目的：探讨颧骨颧弓及下颌角截骨整形术后咀嚼肌群的动态变化。方法：随机选取颧骨颧弓肥大及下颌角肥大者59例，于术前、术后10天、术后3个月分别做三维CT检查，并对颜面部进行三维测量，采用q检验（Newman-Keuls法）进行方差分析。结果：咬肌、翼内肌的变化趋势相同，术后10天横截面积较术前增加，术后3个月横截面积较术前减少；翼外肌、颞肌横截面积术前与术后10天未见明显变化，颞肌术后3个月较术前降低，翼外肌术后3个月较术前增大。结论：颧骨颧弓缩小及下颌角截骨整形术后短期内由于术中截骨及对肌肉的剥离，使咬肌、翼内肌发生损伤，随着术后恢复，肌肉等组织重新附着发生适应性改变从而较术前减小；颧骨颧弓缩小术后可造成颞肌萎缩；由于术中很少累及到翼外肌，所以术前及术后10天变化不明显，术后3个月发生代偿性增大。

[关键词]截骨整形；咀嚼肌群；三维CT

[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）02-0116-05

颧骨颧弓及下颌角肥大是亚裔女性常见的美容问题，由于其脸型脱离黄金分割比1：0.618[1-2]，不符合东方民族目前以“瓜子脸”、“鹅蛋脸”为美的主流审美观。近些年来，随着审美意识的逐渐提高和整形美容技术的不断进步，人们越来越重视面部的骨骼形态，要求通过颧骨颧弓缩小联合下颌角截骨整形术[3-5]改变面中下部轮廓的整形美容者日渐增多。但是关于截骨整形手术前后咀嚼肌群的变化情况报道尚少。2011年6月至2012年6月，我们选取在我院就诊的59例整形患者，于术前、术后10天、术后3个月分别做三维CT检查，分别在喙突层面、冠突根部层面、鼻前脊层面测量颞肌、翼外肌、翼内肌、咬肌的面积，并观察其手术前后的变化及趋势。

1 资料和方法

1.1一般资料：选定20～45岁咬合关系正常且未接受过颜面部整形术的年轻整形患者59例（男19例，女40例）为研究对象（正常牙合型，无牙周病变、无明显偏颌、无口颌系统功能紊乱症状和体征；术后随访期间未接受面部其他整形手术）。

1.2 定点及测量方法

1.2.1 利用三维螺旋CT高精度测量手段，重建出三维图像进行随意旋转和切割，把三维重建图像、轴位图像、冠状位图像和矢状位图像相结合，精确标定标志点。

1.2.2 测量方法：首先在3DCT重建图像上沿Reid基线定位，显示出Reid基线层面，以此层面向下平移，分别重建出喙突层面、冠突层面、鼻前脊层面[6]。

1.2.3 测量项目：在喙突层面测出颞肌的面积，在冠突根部层面测出翼内肌、翼外肌的面积及颞肌的面积，在鼻前脊层面测出翼内肌及咬肌的面积。

1.3 测量数据处理：运用工作站线距离测量和面积测量软件，在59例（118侧）颞下颌关节闭口位（咬合轻接触）进行测量，每个项目重复测量3次，取平均值。将所得数据资料输入Spssl0.0软件，采用术前、术后10天、术后3个月均数间两两比较。所有数据资料均采用SPSS 10.0 软件统计处理， 计量数据以平均数±标准差表示，用q检验（Newman-Keuls法）进行方差分析检验其差异性， 检验水准以P<0.05为差异有统计学意义。

2 实验结果与分析

2.1 三维测量结果：59例患者闭口位（咬合轻接触）3DCT扫描后进行测量，每个项目重复测量3次，取平均值。因所述测量指标为双侧，而且大部分指标左右侧之间差异无统计学意义，故文中仅以左侧为例进行以下分析阐述（见表1）。

从表1中可以看到咬肌、翼内肌的变化趋势相同，差异具有统计学意义，术后10天横截面积较术前增加，术后3个月横截面积较术前减少；翼外肌、颞肌横截面积术前与术后10天未见明显变化，而术后3个月差异具有统计学意义，即颞肌术后3个月较术前降低，翼外肌术后3个月较术前增大。

3 讨论

3.1 三维CT测量的优点：三维CT重建技术拥有重建、测量精度高、立体直观等优点[7]，我们可以利用3DCT观察咬合肌群，可以在人体外获得以前要在体内才能获得的信息。而且该影像可以旋转地显示多个部分的形态和空间位置，还能进行“电子解剖”，把某一部分单独提取出来。除了定性测量外，还能进行空间距离测量、面积测量和角度测量，对颧骨颧弓及下颌角肥大者进行三维CT检查，可以明确而直观的分析患者颜面部形态和结构特征，从而使我们能够对咬合肌群形态变化进行精确测量[8-9]。

3.2 颧骨颧弓缩小联合下颌角截骨整形术对颞肌的影响：本实验研究分析得出颧骨颧弓缩小联合下颌角截骨整形术后颞肌出现萎缩。结合手术操作和临床经验，笔者认为颞肌萎缩可能原因如下：①在行双侧颧骨颧弓缩窄术后，颧弓截骨内移，颧弓与颅骨的相应宽度降低，颞窝空间减小，此时内移的颧弓类似有“止血带”效应压迫颞肌根部；②手术操作不可避免的会损伤相应组织，直接或者间接造成供应颞肌的血管阻断使肌肉缺血；③在下颌角成形术中对下颌区分离和牵拉将使肌肉不能恢复适合的张力；④Weijs 和Hillen[10]通过CT发现颞肌、咬肌的横截面积与颅面宽度呈正相关，同时N.Kitai等[11]研究认为颞肌的体积与双侧颧弓的宽度呈正相关，即颞肌的体积与颞窝宽度相关，而与颅盖骨宽度无相关性。在双侧颧骨颧弓缩窄术后，颧弓宽度降低，颞窝宽度横截面积随之变小，颞肌所处空间环境及平衡状态发生改变，颞肌体积也随之发生适应性变化，这可能是颞肌萎缩的一个重要原因。

3.3 颧骨颧弓缩小联合下颌角截骨整形术对咬肌的影响：在手术过程中，由于部分骨质的去除及咬肌被剥离附着位置发生改变，咬肌的形态随之改变[12]；同时手术过程中对咬肌的急性损伤造成咬肌的肿胀，使咬肌形态进一步改变。通过本研究我们可以看出术后10天，咬肌的面积较术前增大，术后3个月咬肌的面积较术前明显降低。Lo 等[13]通过3DCT研究发现，下颌角整形后咀嚼肌均发生一定程度的变化，其中咬肌的体积有适应性的萎缩，其萎缩比例约至5.2%，并认为咬肌附着点的抬高，咬肌张力的减低，发生废用性萎缩是体积减小的重要原因。笔者认为下颌角切除术后，咬肌末端附着区将随着角区骨质的去除而上移，咬肌剥离后与下颌骨再附着过程中，早期再附着界面生物力学强度减弱，同时咬肌自身也在术中受到损伤，于是引起了肌张力下降及咬肌活动减少造成咬肌适应性的萎缩改变。另外，在正常情况下，由于颧弓和下颌骨的作用，咬肌处于一个合适的应力框架结构之下。在颧骨颧弓缩小联合下颌角截骨术后，这种应力框架结构被打破，很可能也是导致咬肌出现适应性改变的原因之一。

3.4 颧骨颧弓缩小联合下颌角截骨术对翼内肌、翼外肌的影响：Lo 等[13]认为下颌角切除后翼内肌和咬肌的体积较术前减小、翼内肌体积较术前增加（平均增加了5.7%），且术后翼内肌的萎缩程度较咬肌明显（分别为14.4%、5.2%）。Lo 等[14]同时研究发现下颌肥大与咬肌、翼内肌呈正相关，而与翼外肌没有明显相关性。本研究与Lo等的研究结果相一致，我们认为在行颧骨颧弓缩小联合下颌角截骨术后，尤其是在下颌角截除及外板切除后，这一操作同时会对翼内肌及咬肌产生影响及急性损伤，所以术后10天翼内肌面积及咬肌面积均增大。翼内肌面积降低的原因与咬肌相似，但在下颌长期运动中由于活动的中心仍在咬肌内，所以咬肌的萎缩程度没有翼内肌严重。翼外肌由于所处位置较深，与下颌角及颧弓均无附着，颧骨颧弓缩小联合下颌角截骨术对其影响甚少，所以术前、术后10天翼外肌面积没有显著性差异。术后3个月翼外肌面积较术前发生显著性变化，可归因于为了平衡下颌骨开闭口时所产生的咬合力，翼外肌所发生的代偿性增大。

综上所述，颧骨颧弓及下颌角截骨整形短期内对翼内肌和咬肌产生的变化具有统计学差异，短期内翼内肌、咬肌较术前增大；在长期的研究随访中，对颞肌、翼内肌、翼外肌及咬肌产生的影响均具有统计学差异，颞肌、翼内肌及咬肌萎缩，翼外肌代偿性增大。因此对面部整形手术效果的评价需待面部软组织形态基本定型后方可定论。颞肌及咬肌的萎缩将额外提高了面部缩小术的美学效果，增加了患者术后的满意度。

[参考文献]

[1]Baek SM，Kim SS，Bindiger A.The prominent mandibular angle：preoperative management， operative technique， and results in 42 patients[J].Plast Reconstr Surg，1989，83：272-280.

[2]Ricketts RH.perspective in the clinical application of cephalometrics ：The first fifty years[J].Angle Orthod，1981，51：115.

[3]郭军，常财旺，杨乐，等.下颌角截除并下颌骨外板切除一次成形面下份缩小术[J].中国美容医学，2007，16（11）：1507-1510.

[4]张强，郭军，孟志兵，等.颧骨截骨整形联合浅表肌腱膜系统提紧术在面型综合改造术中的应用[J].中华医学美学美容杂志，2013，19（2）：83-85.

[5]归来，邓诚，张智勇，等.口内入路 L形截骨术矫正高颧骨[J].中华整形外科杂志，2002，18（5）：288-290.

[6]范锡印，付升旗，王庆志，等.颞下间隙的横断层解剖及临床意义[J].中国临床解剖学杂志，2006，24（6）：651-654.

[7]赖仁发，周志迎，杨阳，等.螺旋CT 三维重建在修复颌面部复杂骨折中的应用[J].中华医学美学美容杂志，2003，9（1）：27-29.

[8]Takashima M，Kitai N，Murakami S，et al.Volume and shape of masticatory muscles in patients with hemifacial microsomia[J].Cleft Palate Craniofac，2003，40：6-12.

[9]Huisinga-Fischer CE，Zonneveld FW，Vaandrager JM，et al.Relationship in hypoplasia between the masticatory muscles and the craniofacial skeleton in hemifacial microsomia， as determined by 3-D CT imaging[J].Craniofac Surg，2001，12：31-40.

[10]Weijs WA，Hillen B.Correlations between the cross-sectional area of the jaw muscles and craniofaial size and shape[J]. Am J Phys Anthropol，1986，70：423-431.

[11]N.Kitai，Y.Fujii，S.Murakami，etal.Human Masticatory Muscle Volume and Zygomatico-mandibular Form in Adults with Mandibular Prognathism [J].J Den Res，2002，81（11）：752-756.

[12]Deguchi M，Iio Y，Kobayashi K，et al.Angle-splitting ostectomy for reducing the width of the lower face[J].Plast Reconstr Surg，1997，99（7）：1831-1839.

[13]Lo LJ，Mardini S，Chen YR.Volumetric change of the muscles of mastication fo1lowing resection of mandibular angles：a long-term follow-up [J].Ann Plast Surg，2005，54（6）：615-621.

[14]Lun-Jou Lo，Yu-Ray Chen.The volume of muscles of mastication in patients receiving mandibular contouring surgery：a comparative study[J].J Plast Reconstr Aesthetic Surg，2007（60），125-129.

[收稿日期]2013-01-24 [修回日期]2013-07-24

编辑/何志斌