和心 杨帆

［摘要］医疗保障作为社会保障制度的重要组成部分,对社会的稳定和发展至关重要。目前,关于我国医疗保障制度的研究已经成为研究领域的热点问题。本文对我国医疗保障基金管理的现状及存在的问题进行了分析,并从管理体制、筹资机制、支付方式等方面对我国医疗保障基金管理制度的改革提出建议。

［关键词］医疗保障；基金管理；现状；对策

［中图分类号］R1971;F8426［文献标识码］A［文章编号］1005-6432（2014）24-0059-02

2009年4月6日,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》正式出台,这是一份旨在实现人人享有基本医疗卫生服务的纲领性文件,中国新一轮医改就此翻开新的一页。新医改方案将基本医疗卫生服务明确为公共产品,并把建立覆盖城乡居民的基本医疗保障制度作为我国2009—2011年医改的重点任务之一,2012年3月,国务院印发了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》,进一步提出了坚持保基本、强基层、建机制的基本原则,以农村为重点,建立全民基本医保体系。

1我国医疗保障基金管理制度的现状分析

目前,我国医疗保障体系包括了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、补充医疗保险以及社会医疗救助。中国医疗保障体系改革经历了大约二十多年的探索,取得了一些成绩,但仍困难重重。概括起来,主要存在以下几大突出矛盾。由于我国经济发展水平地区差异较大,各地基本医疗保险覆盖率、统筹层次、医保管理水平和运行效率等不同,因此,改革步伐不一致。在有些医保管理经验较丰富的省市,形成了各具特色的基金管理方式典型。

11基金筹集过程中存在较多问题

当前,医疗保险基金收缴方式有多种,包括上门收缴、滚动收缴、协议委托等,在医疗保险刚开始运行的时候,由于不同的地区情况不同,因此多样的收缴方式基本可行；然而随着医疗保险制度的不断完善,多样的收缴方式必然会带来基金管理上的困难。同时,在收缴资金的时候,还会面对基金筹资成本过高的问题。在每年的资金收缴时期,相关部门比如财政部门、卫生系统、银行等都需要提供一定的人力、物力、财力,筹资成本较高。

部分地区还存在着财政资助资金不能按时到位的问题,在发放财政资金补助时,需要对具体参合人数进行统计,再根据统计的人数由中央到地方各级层层拨付资金,所需时间较长,影响了资金到位的及时性。有些地方财力有限,也妨碍了资金足额、准时地到达基金账户。还有部分地区存在截留、挤占基金的问题,违规将医疗保险运行中产生的业务费用、工作经费等项目列入医疗保险基金支出账户,基金用途的合理性与合法性得不到保证。

12基金结余问题突出

在对医疗保险基金的使用与分配过程中,由于一些原因,导致基金的大量结余。虽然从当前看,基金结余是因为基金数额较大的缘故,但从长期来看,医疗保险基金也有可能出现基金超支。一些医疗机构为了追求利益违规操作,采取小病大治、延长住院时间等方法,诱使医疗消费,在很大程度上增加了医疗保险基金的支付压力,造成基金的大量超支。部分地方政府为了保证收支平衡,对于报销条件要求较为苛刻,报销流程复杂,使得医疗保险基金出现“惜付”现象,不利于医疗保险基金的有效使用。以新型农村合作医疗为例：一些农民对于医疗保险基金的理解存在误解,担心自己所缴纳的费用供他人使用,采用向无法参合农民出租或出借医疗保险医疗证、帮他人购药等办法套出医疗基金,增加了基金支付的可能,对基金的正常支付造成了严重的影响。

13新农合信息管理系统建设不到位

随着新型农村合作医疗覆盖面的扩大、参合率的提高、筹资标准的上调以及筹资渠道的拓宽,医疗保险基金额度也在不断地增加。由于新型农村合作医疗基金规模较大,涉及环节较多,随着医疗保险基金金额的增加,基金会计核算业务量必然会增加,不可能再单纯地依靠人工来完成烦琐复杂的会计核算,必须引入信息管理系统。然而,部分地区虽然配置了计算机等硬件设备,但并不重视管理软件的开发,没有形成信息化网络管理平台,主要还是依靠手工操作,审核程序复杂,效率低下,难以实现基金的会计电算化管理,导致财务管理水平低下。

2我国医疗保障支付制度改革建议

新医改意见明确“强化医疗保障对医疗服务的监控作用,完善支付制度,积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式,建立激励与惩戒并重的有效约束机制。”“十二五”医改规划要求“改革完善医保支付制度,加大医保支付方式改革力度,增强医保对医疗行为的激励约束作用。”由此可见,未来支付方式改革的趋势是由后付制向预付制,单一式向混合式转变,从而控制医疗支出、提高服务质量、规范医务人员行为,实现医保患三方共赢。

21运用谈判机制推进医保支付制度改革

结合我国医保支付制度改革的现状,借鉴国内外支付制度改革的经验,对医保支付制度的改革提出建议和思考。只有将支付制度改革与医院内涵建设及医院内部分配机制改革紧密联系在一起,使医疗机构和医务人员在提高医疗质量、降低成本的同时提高自身经济报酬,才能确保各方利益共赢,从而有效控制医疗费用,保证服务质量。

22要狠抓内部审核力度

逐渐形成科室和医务工作者自我审核检查、自我约束机制,由此来间接协助建立与医保规定相挂钩的激励机制。定点医院要设立独立的医疗保险管理机构,本着“围绕中心、突出重点”的原则制订医疗保险管理规范和内部审计制度,用制度规范来指引内审工作,统一规范内部审计工作的内容和形式、方法。内部管理制度应涵盖财务管理、基金监督和统计报表等范畴,全面监督和评价医疗保险基金的流动使用情况,特别应关注医疗保险基金的安全、保值、增值情况并给予客观准确评价。在医疗服务中,要重点考核合理检查、合理用药、合理收费和提供优质服务等方面,自觉加强医疗费用的监控。

23完善医疗保险基金监管体系

首先要完善基金管理机构内部的治理结构,应成立医疗保险基金理事会,这个理事会独立于基金高层管理部门之外,主要负责重大计划和决策的制定或审批以及对管理部门监督评价。医疗保险基金理事会应由客观公正、了解医疗保险业务及其风险的人或专家构成。其次要完善基金的外部监管体系,医疗保险基金的外部监管主要包括行政主管部门监督、社会监督和专门监督等,监管主体包括财政部、审计部、基金监督委员会、卫生主管部门、社会公众等。在对机构进行设置时,要清楚不同机构的监管责任,将分管具体事务的人员责任落实到位,确保医疗保险基金的监控到位。此外,完善医疗保险基金监管体系,还要加强审计工作,并建立完善的报告机制。医疗保险基金的内外监督都需要审计做基础,对基金的审计有内部审计、社会审计和国家审计,不同类型的审计侧重点不同,可以协同发挥作用,确保了医疗保险基金健康高效运行。

24建立高覆盖性的医疗保险基金管理网络

实现信息的集中管理,才能满足医疗保险基金管理制度的开展和管理的需要。很多地方实施了“一卡通”工程,在一定程度上缓解了报销难的问题,同时,商业保险参与医疗保险,起到了“补充医疗保险”的作用,满足患者多层次的医疗保障需求,这对参保患者的健康保障水平提升有重要作用。

此外,加强基金的分配与使用管理,应从制度上加强对定点医疗机构的监管,规范各级定点医疗机构的相关手续,加强对医疗保险报销操作规程、医疗质量、一次性医疗用品使用、合理用药及诊疗等的监督与检查。严肃处理违纪违规等行为,防止过度医疗现象的发生,实现基金基本收支平衡。另外,地方财政部门可与银行进行沟通,在遵守相关原则的基础上,要求银行提供个性化金融服务,做好医疗保险基金的理财服务,保证基金的保值增值。

3结论

工作在医疗保障战线上的同仁们任重道远,我们要不断完善自身的专业知识,为医疗保障基金管理事业的实施添砖加瓦。相信,在各相关单位和部门的不懈努力下,医疗保障基金管理制度会更加完善,能够更好地为群众服务,为构建和谐社会和实现中华民族伟大复兴的中国梦贡献力量。

参考文献:

［1］孙祁祥,朱俊生,郑伟,等敝泄医疗保障制度改革：全民医保的三支柱框架［J］.经济科学,2007(5)

［2］单大圣敝泄医疗保障管理体制研究综述［J］.卫生经济研究,2013(1)

［3］罗俊鄙缁岜Ｕ稀胺迅乃啊本哂锌尚行裕跱］.中国税务报,2013-01-23

［4］谢春艳,胡善联,孙国桢,等蔽夜医疗保险费用支付方式改革的探索与经验［J］.中国卫生经济,2010,29(5)：27-29

［5］翟洪源,王翔蓖晟埔奖８斗鸦制的实践与思考［J］.江苏卫生事业管理,2012(6)：86-88

［6］梁金刚备斗逊绞健⒁缴行为与激励偏差研究［J］.社会保障研究,2012(5)：49-53

［7］魏红梅被本医疗保险个人账户问题分析［J］.中国市场，2013（41）