冯 艳，臧永发，陈京美，李 杰，果崇慧

（河北省秦皇岛市工人医院，河北 秦皇岛 066200）

异位妊娠是妇科常见的急腹症，若不及时诊断和早期治疗，一旦异位妊娠包块破裂，可危及患者生命。阴道彩色多普勒超声技术的发展和血β－人线毛膜促性腺激素（β－HCG）放射免疫测定法的普及，为异位妊娠的早期诊断提供了保障。异位妊娠中输卵管妊娠占95%[1]，如何才能保留输卵管功能，越来越受到临床医生及有生育要求患者的重视，现阶段倾向于采用损伤小、恢复快、能保留患病部位功能的各种保守性方法[2]。自2008年始，我院采用阴道彩色多普勒超声引导下包块内注入甲氨蝶呤治疗未破裂型输卵管妊娠，同时口服中药治疗，取得了良好疗效，现报道如下。?

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院诊断为未破裂型输卵管妊娠的患者100例，年龄21～45岁，平均28岁；生命体征平稳，无急腹症；阴道彩色多普勒超声提示包块最大径线小于4.0 cm，血β－HCG＜2 000 U/L，盆腔积液量最深小于3.0 cm；肝肾功能正常，凝血功能正常，血常规正常。将其随机分成观察组和对照组，各50例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均排空膀胱，取膀胱结石位，常规消毒外阴、阴道，铺无菌洞巾。将装有穿刺架的阴道探头置入阴道穹窿部，确定最佳穿刺部位，助手在腹部轻轻固定，以防患病的输卵管移动，打开穿刺引导线，避开肠管，选择最短径路，将22G穿刺针快速刺入包块中心或妊娠囊内，超声图像显示穿刺针到达包块中心或妊娠囊内，固定，抽出针芯，连接5 mL注射器，缓慢用力抽尽胚囊液，然后缓慢注入已用注射用水稀释的注射用甲氨蝶呤（山西普德药业股份有限公司，规格为每支5 mg，国药准字H14022462）50 mg，此时彩色多普勒超声观察到原来的妊娠囊先塌陷后充盈，取下注射器，抽出穿刺针，退出阴道探头。术后常规抗炎预防感染，严密观察患者腹痛、阴道流血、肛门坠胀等情况于术后第3天、1周、半月、1月、2月时行超声检查，同时监测血β－HCG水平的变化。观察组患者术后加用口服中药复方（组方为红花15 g，黄芪15 g，麦冬 15 g，赤芍 15 g，丹参 15 g，桃仁 12 g，元胡 20 g，三棱 9 g，莪术9 g，天花粉 15 g，紫草 12 g，蜈蚣 12 g），水煎服，每日 1 剂，连用10 d。监测过程中，若超声示包块持续增大，血β－HCG水平上升，或腹痛加剧、盆腔积血增多，均转腹腔镜手术治疗。

1.3 疗效判定标准[3]

治愈:血β－HCG水平降至正常，超声检查包块消失，临床症状消失；显效:治疗结束血β－HCG水平下降至10U/L以下，包块直径减少50%；无效:临床症状加重，血β－HCG水平居高不下或持续升高，输卵管包块增大，周围滋养层血流信号增多或盆腔积液增多，出现内出血征象。前两者合计为总有效。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对数据进行分析。两组患者的年龄、包块直径和血β－HCG等计数资料比较采用 t检验，治愈率比较采用 χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 B超结果

100例患者均穿刺成功，用药3 d后超声显示输卵管包块、妊娠囊缩小、变形，回声增强，原始心管搏动消失，滋养层血流信号减少；血β－HCG浓度下降，用药后1周妊娠囊消失；用药后2周至1个月，尿妊娠试验连续阴性，蜕膜组织自然排出，滋养层血流信号消失，血β－HCG逐渐下降。所有患者无穿刺并发症出现。观察组2例无效，对照组8例无效，改腹腔镜手术治疗。

2.2 临床疗效

2个月后再次复查超声，比较两组治疗效果，结果见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例（%）]

2.3 包块直径和血β-HCG下降值结果见表2。

表2 两组患者治疗后包块直径和血β－HCG下降值比较（±s，n＝5）

表2 两组患者治疗后包块直径和血β－HCG下降值比较（±s，n＝5）

指标血 β －HCG（U /L）包块直径（cm）观察组1 995.1 ± 1.22 3.22 ± 0.62对照组1 996.1 ± 0.88 2.10 ± 0.31 t值P－ 2.61 5.60＞0.05＜0.05

2.4 输卵管通畅率

对两组保守成功病例，于1年后进行输卵管通畅试验，观察组48例患者中，患侧输卵管通畅35例（72.92%）；对照组32例患者中，患侧输卵管通畅20例（47.62%）。观察组患侧输卵管通畅率优于对照组，χ2＝8.022 1，P＜0.05。

3 讨论

若输卵管妊娠发生破裂，可致严重出血，危及患者生命，因此预防的关键是早期诊断、及时处理。输卵管妊娠传统的治疗方法是输卵管切除术，手术治疗创伤大，恢复慢，并发症多，影响生育能力且费用高。经超声介入药物治疗可直接进入输卵管妊娠包块内而杀胚，操作简便，创伤小，杀胚效果好，疗程短，针刺入妊娠包块的影像、抽空囊液、注药均可在屏幕上显示，并且可保留患侧输卵管，更适用于未生育患者[4]。

甲氨蝶呤为一种抗代谢类抗肿瘤药，可与四氢叶酸还原酶结合，阻碍四氢叶酸合成，干扰DNA合成，滋养细胞对其高度敏感，可抑制滋养细胞增生、破坏绒毛而使胚胎组织坏死、吸收。目前，甲氨蝶呤已成为临床应用最广泛的异位妊娠治疗药物，甲氨蝶呤的给药途径有多种，如腹腔镜下注射、宫腔镜下插管注射、肌肉注射等。随着超声技术的不断发展，在超声引导下直接将甲氨蝶呤注入妊娠囊内杀死胚胎，可提高药物作用效果，临床治愈率高，副作用少，且超声介入治疗创伤小、痛苦小、费用低、方便易行[5]。阴道超声引导下介入治疗，穿刺时因盆腔脏器活动度大，穿刺针能否刺中目标是治疗的关键。其要点是:选择距孕囊最近且垂直于孕囊的穿刺途径；避开肠管；找准位置，选用细针，进针要迅速，必要时可让穿刺针刺通孕囊，再缓慢退针至孕囊中心；注入的药液量应少于抽出的囊液量；注意避开血管和周围脏器；穿刺针在孕囊内反复多方向负压抽吸妊娠物，尽可能吸净囊液，同时通过反复抽吸而对孕囊起破坏作用，既有利于绒毛的吸收，又有利于甲氨蝶呤注药后药物的渗透。

观察组输卵管包块直径下降值比对照组明显，这是因为在甲氨蝶呤药物已干扰滋养细胞DNA合成、促使胚胎停止发育或死亡的情况下，配合使用的中药能改善血液循环，并通过杀胚药物作用，进一步继续阻止滋养细胞及胚胎的生长，其中活血化瘀中药的作用可使包块更快被吸收。1年后患侧输卵管通畅率观察组明显高于对照组，进一步说明中药与MT X联合应用，可提高杀胚能力，加快坏死组织及积血块的吸收，松解粘连，从而促进输卵管的通畅。但两组血β－HCG下降值比较，差异无统计学意义，说明中药促进血β－HCG水平下降的作用微弱。

因此，阴道彩色多普勒超声引导甲氨蝶呤介入治疗输卵管妊娠，同时口服中药复方，是简便有效的治疗方法，适合在基层医院推广。

参考文献:

[1]张书予，李荣香，孙彩勤，等经腹与经阴道超声联合应用诊断前置胎盘的临床价值[J].实用诊断与治疗杂志，2004，18（1）:243.

[2]应美霞.甲氨蝶呤联合腹腔镜保守手术治疗异位妊娠33例[J].中国药业，2012，21（21）:94 － 95.

[3]宋华东，陈士岭，何锦霞，等.氨甲喋呤联合米非司酮治疗异位妊娠的 Meta分析[J].南方医科大学学报，2006（12）:1815 －1817.

[4]张 蓉，宋 玲，孙 兵.阴道超声对子宫内膜增殖症的鉴别诊断价值[J].实用诊断与治疗杂志[J]，2004，18 （4）:271.

[5]葛四民，孙 蓉，王 莉，等.介入超声治疗输卵管妊娠临床探讨[J].临床超声医学杂，2002，3（4）:157.