河北省儿童医院呼吸二科 杨会荣 刘建华 赵秀敏 帅金凤 牛 波 路素坤 （石家庄 050031）

肺炎支原体肺炎 （MPP）约占小儿肺炎的20%～40%，并且现在有逐年增高的倾向。近几年出现部分症状危重、治疗困难、后遗症多的支原体肺炎，被称为难治性肺炎支原体肺炎 （RMPP），虽然其定义及治则仍在逐渐规范中，但因其对患儿及患儿家庭影响巨大，目前仍是小儿呼吸科研究的重点与热点。近年来我科在西医治疗基础上加用中药清热解毒方治疗本病取得较好效果，现就其作用机制做进一步探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2012年3月至2014年1月在我院呼吸科收治难治性支原体肺炎并做纤维支气管镜患儿87例，其中12例因病情变化或中断治疗退出，最终入选75例，年龄2.5～12岁，诊断符合以下标准:①咳嗽发热，多有高热及刺激性剧烈干咳;肺部单侧或双侧呼吸音减弱或消失;胸片:可见大片实变影伴或不伴胸腔积液;化验MP－IgM抗体大于1︰320，需做2次以上纤维支气管镜肺泡灌洗术。②病情重，规范使用大环内酯类抗生素治疗7～10天仍反复发热，咳嗽无减轻，影像学持续加重或无明显改变;合并肺内或肺外多系统并发症;病程＞4周。③排除标准:有严重其他系统并发症，如先天性心脏病，中度以上营养不良，呼吸、循环衰竭，肝肾功能衰竭等;患自身免疫性疾病或1月内使用免疫抑制或细胞毒药物等;依从性差，不能完成治疗及试验者。将入选病例随机分为2组，对照组37例，女18例，男19例，平均年龄4.8岁;治疗组38例，女17例，男21例，平均年龄5.1岁。两组患儿在性别、发病年龄、病情轻重等方面差异无显著性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法:两组患儿均从入院开始静脉滴注阿奇霉素 （商品名希舒美，由爱尔兰辉瑞制药有限公司生产）10 mg/kg.d－1，用3天停4天（首次使用阿奇霉素连用5天），共治疗4～6周;入院第2或3天行纤维支气管镜肺泡灌洗术，7～10天后做第2次纤维支气管镜肺泡灌洗术，发热等炎症反应重可根据病情给予糖皮质激素、免疫球蛋白及退热药等治疗。治疗组:第1次纤维支气管镜肺泡灌洗术后开始加清热解毒方中药口服，清热解毒方由生石膏30 g，炙麻黄6 g，桔梗、苦杏仁各10 g，连翘20 g，蒲公英、鱼腥草各30 g，大青叶10 g，白花蛇舌草30 g等 （深圳华润三九现代中药有限公司提供免煎颗粒剂）组成，温水冲开至100 mL，每日2 mL/kg，分早晚2次口服，7～10 天为1 疗程。［1］

1.2.2 观察项目:所有病例分别于入院后第2天或3天做第1次纤维支气管镜肺泡灌洗术，治疗7～10天后做第2次纤维支气管镜肺泡灌洗术，收集每例患儿治疗前后肺泡灌洗液 （BALF）2 mL，12 000 r/min离心5 min，留取管底沉淀作为观察支原体活体标本，对以上标本用超高倍显微镜（由日本 OLYMPUS公司生产的 BX51ACT－2000型）观察并记录肺炎支原体活体数量，将观测到支原体活体按量多少分为大量、中等量、少量及无4个等级，将观测到治疗前后2组肺炎支原体资料做统计学比较。

1.2.3 统计学分析:采用SPSS 13.0软件进行统计分析。两组等级资料采用非参数秩和Mann－Whitney U检验，认为P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 治疗前两组超高倍镜下肺泡灌洗液支原体活体比较 见表1，治疗组38例患儿超高倍镜下检出支原体活体:大量12例，中等量15例，少量11例，镜下未检到支原体活体0例。对照组37例患儿检出支原体活体:大量15例，中等量13例，少量9例，未检到支原体活体0例。统计分析结果提示两组患儿支原体活体菌量比较差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组治疗前肺泡灌洗液支原体活体量变化 （例）

2.2 治疗后两组超高倍镜下肺泡灌洗液支原体活体比较 见表2，治疗组患儿超高倍镜下支原体活体:大量8例，中等量11例，少量13例，镜下未检到支原体活体6例。对照组患儿支原体活体:大量13例，中等量12例，少量12例，无阴性病例。治疗后2组患儿支原体活菌检出量均明显减少，两组对比治疗组明显低于对照组，两组比较差异有显著性 （P＜0.05）。

表2 两组治疗后肺泡灌洗液支原体活体量变化 （例）

3 讨论

肺炎支原体 （MP）是一种介于细菌和病毒之间的微小原核微生物，MP感染肌体后，相关标本在超高倍显微镜下可见到游离支原体包涵体，在白细胞及巨噬细胞内见到数量不等、大小不一、泳动异常活跃的支原体，［2］此检测方法直接、简便、快速，能最直接、最真实的观察到支原体活体。根据其镜下数量及活动能力能了解现时病原情况，通过治疗前后对比可了解其治疗对病原影响。用超高倍镜检测支原体以往多见于成人对男性精液、女性阴道分泌物检测，［3－4］偶有检测脑脊液其他病原的报道，［5］均证实此种检测方法对早期诊断效果良好，优于MP血清抗体法或MP培养法。近年有文献报道超高倍镜检测咽拭子对早期诊断儿童呼吸道感染MP意义重大。［6－7］随着科学技术进一步发展，目前儿科支气管镜的介入治疗已被广泛应用，各省级儿童专科医院大多可安全、常规采取肺泡灌洗液。肺泡灌洗液在无菌操作下收集，用生理盐水直接冲刷病原感染的呼吸道黏膜表面或坏死组织，通过充分灌洗可以取到更深的亚段支气管灌洗液，对于难治性支原体肺炎BALF是检测病原较为的理想标本。RMPP因其治疗难度大、后遗症多需综合治疗，其中支气管镜介入灌洗及中医中药治疗均是目前主要治疗措施。我科在常规西药治疗基础上开展纤维支气管镜肺泡灌洗术及加用清热解毒、活血化瘀类中药治疗本病多年并取得较好疗效。本试验结果证明清热解毒中药联合阿奇霉素治疗难治性支原体肺炎可使患儿肺泡灌洗液支原体活体数量明显减少，效果明显优于单用阿奇霉素治疗。本研究中患儿肺泡灌洗液支原体活体减少可以与辛德莉用清热解毒、活血化瘀类有效抑制支原体的体外试验［1，8］相互印证，提示清热解毒中药无论在体外、体内对肺炎支原体均有明确抑制作用，为中药有效治疗难治性支原体肺炎提供了充足的理论依据。本研究仍有诸多不足之处:如采取标本时因灌洗液量及采样精准度不同而使BALF含菌细胞存在 差异，支原体活体在镜下只以大中小量等级分类难以精准化，样本量小难免有局限性等。关于中医药治疗支原体感染肺炎机制需进一步做大样本、精细化、标准化深入探讨。

［1］ 杨会荣，刘建华，帅金凤.清热解毒方对难治性支原体肺炎患儿T淋巴亚群的影响 ［J］.河北中医药学报，2014，29（1）:6－8

［2］ 刘长德，张艳，于成源.超高倍显微分析系统在支原体活体检查中的临床应用研究［J］.实用医技杂志，2006，13（19）:3 390－3 391

［3］ 周海斌.三种检测方法对支原体检出率的对比及用药指导［J］.中国医学工程，2012，20（1）:72－75

［4］ 刘艳梅，侯云霞，郭保伟.超高倍显微分析仪在检查精液支原体中的应用［J］.中国优生与遗传杂志，2012，20（5）:111－112

［5］ 李朝阳，陶拉娣，胡先明，等.超高倍显微镜对化脓性脑膜炎的诊断价值探讨 ［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2007，5（7）:653－654

［6］ 蒲秀红，郭晓清，邱萌，等.超高倍显微镜在呼吸道支原体感染早期诊断中的价值 ［J］.临床军医杂志，2011，39（5）:943－945

［7］ 张晓威.超高倍显微镜直视支原体活体在诊断儿童呼吸道支原体感染中应用的价值分析 ［J］.中国实验诊断学，2009，13（9）:1 278－1 279

［8］ 辛德莉，马红秋，侯安存，等.热毒净不同剂型对肺炎支原体体外抑制试验研究［J］.中国实验方剂学杂志，2004，10（5）:43－45

（2014－02－20 收稿）