刘畅，杨云滨，钱珍珠，张金华，肖雄

卫生管理

病例组合的国际应用经验及对我国的启示

刘畅1，杨云滨2，钱珍珠2，张金华1，肖雄1

1南方医科大学，广东广州510515；2广东医学院，广东东莞523808

本文简述了按病例组合确定医疗保险费用支付方式的优势，以疾病诊断相关组为代表技术，从病例组合方法、费用标准制定两方面对美、澳、日、韩等国家的研究应用过程进行了概述，从中总结出可供参考的经验。我国已有信息化病例数据、病例分型系统等技术基础及全民医疗保险体系的制度基础，可结合自身国情，研制自己的病例组合方案。

病例组合；疾病诊断相关组；费用标准

医疗费用支付方式是影响医疗费用增长的重要因素。当前国际上常用的支付方式有总额预算支付、单病种支付、病例组合方式支付，按人头支付、按服务项目支付、混合支付方式等，各有其优势和局限性。其中病例组合指基于患者特征、诊断结果、医疗服务路径及资源消耗等进行住院病种分类的一种方法，由于能够充分体现疾病严重程度、病情复杂性等有关因素对医疗质量和医疗资源消耗强度的影响，对于有效控制医疗费用上涨和客观评估医院绩效具有重要意义，被世界公认为当前最科学的医疗费用支付方式。

病例组合方案-疾病诊断相关组（diagnosis related groups,DRGs），通过与预付制（prospective payment system,PPS）的结合，可以对医院成本进行合理补偿，在发达国家得到广泛应用和研究。DRGs的两种核心设计特征为：（1）详尽的病例分型系统；（2）基于相关成本权重的诊断相关分组系统和支付公式［1］。发达国家较早完成了病例资料信息化的过程，采集大样本数据进行分析，制定出病例组合方案并实现计算机化分组，经过不断的调整和修改日趋完善。这其中，基于诊断的病例分型和归组标准相对稳定，常在数年内保持不变，因此具有很大的借鉴意义。而权重设置、费用测算的影响因素变动较大，需要因时、因地制宜，是引进国家研究的侧重点和难点。

1 国外病例组合的研究概况

DRGs最初产生于美国。为了科学定义医院的“产出”，耶鲁大学的学者提出“病例组合”的概念及其与资源利用的关系，并通过对169所医院70万份病历的分析研究，于1976年建立了最初的DRGs体系［2］。1983年，美国国家卫生筹资管理局开始在Medicare计划中正式实施“疾病诊断相关分组—预付款付费制度”（DRGs-PPS），将医疗费用实报实销改为预付制。

美国的DRGs采用基于病案摘要的计算机分组系统，首先依据初步诊断将患者分入25个主要诊断分类组，再根据患者年龄、出院状况、并发症和（或）合并症的发生情况等影响医疗费用的患者特征将其归入不同的诊断相关组（DRG）。每一DRG具有相同的临床特点和统一的住院天数，医疗保险对每一DRG的偿付价格也是按统一的标准，其定价包括基准价、DRG相对权重和医院相关服务补助。由于不同地域、不同级别的医疗机构间存在资源利用的差异，通过相对权重对医院进行奖惩可能造成系统性的偿付不足［3］。为此，美国医疗保险与医疗救助服务中心（CMS）在2007年推出了基于病案成本的DRGs相对权重计算方法，用全国统一计算的成本—收费比，逐一核算每个服务类及整个病案成本［4］。

由于美国的DRGs发展历史较长，建立了比较完善的费用风险调整和质量评估机制，可以在一定程度上避免费用控制措施所带来的负面效应。为进一步研究诊断因素间的相互关系，探索特定病种病人的个体康复路线，还需要对各种调整模型的可行性和实用性进行持续的检验［5］。

以DRGs为代表的病例组合作为医疗保险预付制的一种实施方法，有助于控制医疗费用，短期内对医院的效率也有积极影响［6］。继美国成功推行DRGs-PPS后，大部分工业化国家也随之应用了病例组合技术，从多种引进和自主开发的模型中加以选择，并针对自身国情加以改进［7］。

以澳大利亚为例，目前大多数州使用了澳大利亚改良的诊断相关组（AR-DRGs）来对住院病人进行分组，划分的DRGs总数是665组，共23个主要诊断分类组。与美国不同的是，澳大利亚病例组合系统考虑患者复杂性和合并症水平的累积效应，评估并发症治疗利用资源的情况，并在DRGs的权重中体现出来［8］。DRGs编码一经确定，不可更改。公立医院的DRGs价格是固定的，由州政府设定，私立医院则使用DRGs为基础的支付方式或混合支付模式，根据私人保险情况对卫生服务进行补偿。

为规避费用权重设置和统一资助政策可能造成的系统性偿付不足，维多利亚州政府在2002年成立了风险调整工作组（risk adjustment working group, RAWG），使用诊断费用组或分层条件分类（DCG/HCC）系统，包含患者相关危险分数来对AR-DRGs进行风险调整［9］。针对公立和私营医疗部门的病例组合结果差异大、并发症多且病情严重的老年患者所占比例持续上升等问题，澳大利亚还在尝试规范病例组合分组操作过程，开发适合老年疾病的分组方法［10-11］。

上世纪末，日本开始了预付制医疗保险支付方式的改革以提高绩效［12］。2003年4月，日本厚生劳动省将病例组合支付方式应用于临床，在82所教学和国家中心医院进行试点，并称为按诊断分类与治疗程度相结合的付费方式（DPC）［13］。2004年和2006年，日本分别对DPC进行了修改，2008版的DPC系统包括18个主要诊断组和506个ICD-10中有编码的疾病类型。DPC被称为日本版的DRG，其特点在于将定额支付（预付制）与按服务项目支付（后付制）相结合，是一种混合型支付方式［14］。定额支付部分主要包括治疗中需要的基本费用和医疗资源，按服务项目支付部分主要体现医生诊疗技术的价值，再通过风险调整的一般预测模型加以调节，以体现不同性质、不同地域的医院间的差异。

另一个东亚近邻韩国也采用DRGs支付方式，其版本是在耶鲁改良版DRGs基础上建立的。对供方支付的大部分是预先确定的，一小部分考虑实际成本通过额外补贴和患者共付补偿，因此也是一个混合支付制度［15］。在向新建立的或存在多变性的医院分配医疗保险资金时，引进同等组分型标准，将医院按同等系统性风险分组，更准确地评价医院病例组合的复杂程度和提供医疗服务的绩效［16］。

欧洲议会17国对应用DRGs的协调计划很感兴趣，专门制定了一个研究在其医院中应用DRGs可能性的计划，这表明DRGs已引起许多国家的重视，有关的研究与应用将会更加普遍。

2 病例组合费用标准的制定

病例组合费用标准的制定主要有两个关键环节，一是病种病例的组合；另一是医疗费用的测算。各国制定的策略虽不尽相同，但基本原理和方法是一致的。

2.1 病例组合

以DRGs为例，采用历史回顾的方法，收集某一地区或国家若干家医院一定时期内（通常是最近的2~3年）所有出院病人的病历进行病例组合，组合的结果就得到各DRG组。每个国家的组合方法都是相对固定的，间隔数年进行一次调整。病例组合从宏观的角度考察特定病种与治疗成本之间的内在关系，但治疗成本会受医院等级、规模、所处地理位置、是否承担教学任务以及所承担社会公益性职能等多种因素的影响，因此需要设置相应的调整系数以平衡差异。

2.2 费用测算

目前，国际上的病例组合仍主要应用于住院患者，其住院费用测算方法既要反映医疗机构诊疗的合理成本，又要对现行费用进行压缩，以降低医疗费用支出、合理配置资源。

在美国，对于一个确定的医疗机构的一个DRG组，其价格等于该DRG组的相对权重分别乘以该医院的支付单价和医院设备成本单价。相对权重是指该DRG组内患者平均诊疗成本与所有DRGs覆盖的患者平均诊疗成本的比值，反映了各DRG组耗用医疗卫生资源的相对强度。最终医疗机构获得补偿的额度还要综合医院的教学负担、救治的贫困人口比例等因素进行校正［17］。

日本的DPC是DRGs本土化的典型案例，不但设计了按照诊断分组支付，同时还设计了按照住院床日分段支付，比美国的DRGs更加精细［18］。DPC每天预付的医疗费用标准根据患者的住院天数相对于这个医院平均住院天数的比例分为三个阶段，分别应用不同的定额标准，每天预付的医疗费用要经过医疗机构功能评价系数、调整系数等进行调整［19］。

总而言之，各工业化国家在医疗保险支付方式改革中，以DRGs为基础和主要技术，根据自身条件加以调整和改进，形成了各具特色的病例组合费用标准。

3 病例组合的应用对我国的启示

总结各国经验，实施病例组合需要具备至少以下几个条件：全民医疗保险制度；病历资料信息化、标准化；病例分型等技术基础；清晰的政策导向。对我国有如下几点启示：

3.1 利用现有病例数据建立全国统一的病例组合模型。

北京市于2008年开发出基于地区特点的“北京版诊断相关组（BJ-DRGs）”，四川、安徽、浙江、河南、江苏等地也先后开展了按病种分组付费的试点［20］。近年来，各级公立医院逐步实现病案管理信息化，积累了大量电子病例数据，为制定以全国性大规模数据为基础的一般性模型提供可能。目前世界各国对DRGs的研究热点多集中于模型的风险调整和质量评估，这对我国有重要的借鉴意义，提示我们在建立模型之初就应当尽可能考虑相应的风险调整模型和方法，以避免投入应用时产生低效率。

3.2 利用现有病例分型系统研究基础逐步推进病例组合应用。

病例组合相较于单病种、按人、按日支付等其他预付制的优势在于能够客观全面地评价病例质量，包括疾病的复杂程度和诊疗的有效性，从而使医疗保险对费用的补偿更加科学合理。我们熟悉的单病种付费即可认为是病例组合中最简单的情况，属于病例分型的A型（单纯普通病例），但由于适用范围的局限，仅应用单病种付费方式对控制住院总费用的作用不大，也难以科学合理的评价医疗活动。为此，杨云滨等国内学者转而研究病例分型与医疗费用的关系，在部分医院试行病例分型质量管理模式，取得了良好效果，为下一步向病例组合的推进奠定了基础［21-22］。

4 完善全民医保制度，明确医保支付方式改革的方向

2011年底，我国三项基本医疗保险的参保率达95％以上，在制度层面上实现了全民医保，更加迫切地需要进行医疗保险支付方式的改革，提高医保资金的使用效率。2010年6月召开的“疾病诊断相关组（DRGs）与中国医疗服务支付制度改革高层研讨会”提出，通过探索DRGs在内的多重支付方式，可为建立我国比较完善的医疗服务支付制度提供参考。基于以上政策支持和各省市的试点经验，我国有条件在下一阶段的医改中，继续深入研究病例组合相关技术。

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2014-03-14

刘畅，硕士，E-mail:693695239@qq.com

杨云滨，博士生导师，教授，E-mail:yyb08@126.com