张家鹏，文 忠，徐庆文，卢标清，孙一帆中山市中医院耳鼻咽喉，广东 中山 58400；南方医科大学附属珠江医院耳鼻咽喉科，广东 广州 508

我国变应性鼻炎的患病率呈上升趋势，其患病率约为10%～25%，有的还会并发哮喘，严重影响了患者的生活质量［1］。现在，还没有一种有效预防和根治这种疾病的方法.药物治疗只是对症治疗，不能持久的发挥疗效，免疫治疗是唯一对因治疗［2］。本文通过免疫治疗前后鼻阻力变化规律，了解其在评价治疗效果及调整治疗方案中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

追踪观察自2009年1月～2012年5月，在中山市中医院耳鼻咽喉科门诊，主要症状为打喷嚏、鼻塞、流清涕、鼻痒43例成人患者，均有2～14年的相关病史.所有患者年龄范围（17～46岁），平均年龄29±4.2岁，男20人，女23人，均符合2009年武夷山会议变应性鼻炎诊断标准［3］，并符合中重度变应性鼻炎的标准，药物治疗无效或者效果不佳者（＞5岁），经皮肤点刺试验，确定为尘螨过敏，点刺结果≥++，点刺液为安刺SQ，由丹麦ALK公司提供，变应原筛选为屋尘螨及粉尘螨过敏，按安脱达脱敏要求行脱敏治疗.对照组年龄范围（22～46岁）平均年龄35±3.8岁，男2人，女10人为我科甲状腺腺瘤病人。（1）记录两组治疗前病史、症状体征评分、鼻阻力；（2）记录治疗组治疗15周后症状体征评分、鼻阻力；记录治疗组治疗1年后症状体征评分、鼻阻力；（3）分析比较两组病例治疗前鼻阻力、症状体征评分的差异性，免疫治疗组治疗前后症状体征评分、鼻阻力改善情况，比较两者的相关性。

1.2 鼻阻力检测方法

试验由训练有素专人操作,在标准条件下的房间进行，光线适宜（室温24±2℃），湿度约40%～70%，以容易识别并限制非特异性刺激的影响，时间尽量选择上午，GM鼻阻力仪，采用前鼻测压法，进而测得测量侧的经前鼻孔到鼻咽部的经鼻压差，得到测量侧的鼻阻力，前鼻测压法得出的是单侧鼻腔的阻力。总鼻阻力，可通过1/Rt=1/R1+1/R2的公式推导得出：Rt=R1×R2/R1+R2（Rt为总阻力，R1R2为左右侧鼻腔的鼻阻力）。尽量避免鼻阻力的影响因素：年龄、体位、吸烟、运动、月经周期、温度、湿度等对鼻阻力测量的影响。

2 结果

统计学采用SPSS 13.0的重复测量数据的方差分析及SAS 9.2统计软件的广义估计方程PROC GLENMONT过程步加以分析。定量资料选择算术均数±标准差进行描述；两定量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用卡方检验；分析两变量相关性时采用简单相关或偏相关；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 治疗前两组病例的鼻症状总分及鼻阻力有统计学差异

治疗前两组病例的鼻症状总分采用卡方检验，得出总症状评分的测量值具有统计学差异(t=114.25，P＜0.01)，鼻阻力采用t检验，得鼻阻力测量值，具有统计学差异（t=96.15，P＜0.01）。

2.2 不同时间点总症状评分的变化情况

治疗前、治疗15周后、治疗1年后总症状评分重复测量方差分析，具有统计学差异(t=78.83，P＜0.01），可以看出，应用安脱达标准化变应原，对螨过敏的持续性中重度变应性鼻炎患者，进行系统的SCIT15周后及1年后的单个鼻症状评分及鼻症状总评分均明显改善，且评分逐渐下降，具有统计学差异(t=78.83，P＜0.01)，治疗干预对患者病情的改善具有显著性意义。

2.3 脱敏治疗前后鼻阻力变化情况

鼻阻力在不同时间点的重复测量方差分析(F=318.811,P＜0.001)，具有统计学差异。以治疗前的鼻阻力值最高0.267±0.126，在治疗后一年的鼻阻力值降到0.150±0.077。通过统计学分析免疫治疗前、治疗15周后、治疗1年后鼻腔总阻力与症状体征总评分的相关性系数-0.77，P＞0.05，无相关性。采用SPEAR MAN'S秩相关分析鼻阻力的改善程度与疗效评估，得出相关系数RS=-0.510，P＜0.05，即鼻阻力的改善程度与疗效两者之间存在中等强度的负相关，脱敏疗效愈好，其相应的鼻阻力改善愈好。

3 讨论

变应性鼻炎是全世界范围严重影响患者生活质量的过敏性疾病，皮下注射特异性免疫可以安全有效改善患者症状，但变应性鼻炎药物及免疫治疗前后，缺少客观的指标评价治疗效果［4］。鼻腔细胞学及鼻活检偶有用于临床科研，而且是有创的［5］。目前在临床实际工作中，仍然以患者主诉作为评价治疗效果及调整治疗方案的主要依据。症状分级记分标准在变应性鼻炎严重性及临床疗效判定中广泛使用，但是主观的。临床上需要客观的方法去评价变应性鼻炎的治疗效果，鼻阻力是一个客观的评价方法，并作为症状分级记分标准的补充［6］。

SCIT治疗应该根据患者的病史及过敏源种类进行个性化治疗，有报道SCIT治疗效果在第29～32周开始显现［7］。我科本次研究通过对接受脱敏治疗的多数患者的随访来看（也包括其它脱敏治疗者），在脱敏的早期阶段单靠短期的脱敏治疗很难控制症状，还需要加用鼻用激素及新一代抗组胺药控制症状，我们可以考虑在脱敏的早期阶段联合应用鼻用激素或抗组胺药来治疗变应性鼻炎，双途径抗过敏［8］。本组病例因为保守治疗无效，为避免药物影响，脱敏过程中未使用抗过敏药物。

鼻阻力的客观测量结果与鼻症状总分相关性分析发现，鼻阻力的客观测量结果与患者的主观症状的相关性并不是很好，这与曹春婷的研究结果一致［9］。“这可能是因为鼻腔阻力主要由于鼻瓣区决定，而鼻堵的感觉可能与上呼吸道其他部位粘膜的充血肿胀有关，”还受粘膜的感觉、心理因素等多种因素有关，也可能因为鼻塞是变应性鼻炎多个症状之一，所以当以喷嚏、鼻痒、流清涕等为主要症状时，其鼻通气功能检测结果可能位于正常范围内，很明显患者的主观症状和客观通气功能检测数据之间存在差异。我们估计，鼻阻力可能与患者鼻塞症状存在某种相关性。单纯以客观或者主观结果作为临床诊断和治疗的依据都是不可靠的，所以临床上应该全面综合分析病人的主观症状和客观检测结果，从而全面分析评价疾病的严重程度。

动态的鼻阻力检测是对鼻腔气流进行动态评估，是衡量鼻腔通畅程度的客观指标。ATD治疗变应性鼻炎的过程中，随着治疗深入鼻腔总阻力不断下降，且患者鼻症状体征评分也随下降，但两者没有相关性，作为一客观的检测指标，鼻阻力可作为评价治疗效果的参考指标。

［1］Dutau G,Annesi-Maesanno I,Klossek JM,et al.The allergic rhinitis and its impact on the asthma(ARIA 2008)［J］.Revue francaise allergologie immunologie clinique,2008,48(5):376-9.

［2］Ciebiada M,Górska-Ciebiada M,Dubuske LM,et al.Montelukast with desloratadine or levocetirizine for the treatment of persistent allergic rhinitis［J］.Ann Allergy Asthma Immunol,2006,97(5):664-71.

［3］佚 名.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科组中华医学会耳鼻咽喉科分会鼻科学组变应性鼻炎诊断和治疗指南（2009年武夷山）［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,44(12):977-8.

［4］Calderon MA,Alves B,Jacobson M,et al.Allergen injection immunotherapy for seasonal allergic rhinitis［J］.Cochrane Database Syst Rev,2007(1):CD001936.

［5］ Howarth PH,Persson CG,Meltzer EO,et al.Objective monitoring of nasal airway inflammation in rhinitis［J］.J Allergy Clin Immunol,2005,115(3 Suppl 1):S414-41.

［6］韩德民,张 罗,董 震.许庚等变应性鼻炎临床诊疗手册［M］.北京:人民卫生出版社,2007.

［7］瞿申红,李添应,许 庚,等.特异性免疫治疗变应性鼻炎疗效的动态评估及其对哮喘的影响［J］.中山大学学报:医学科学版,2006,27(5):575-8,583.

［8］中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科组.中华医学会耳鼻咽喉科分会鼻科学组.变应性鼻炎特异性免疫治疗专家共识［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,46(12):976-80.

［9］曹春婷,张 罗,韩德民.鼻阻力测量的临床应用［J］.国际耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,31(2):77-80.