刘旭辉，叶志强

中山大学附属第三医院急诊科，广东 广州 510630

社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP）是指在医院外罹患的肺实质或间质的感染性炎症，是临床常见的呼吸道感染性疾病，是急诊留观和呼吸科住院的重要原因。每年成人CAP的发病率为1.6%～13.4%，住院率达22%～51%，CAP的预后取决于早期诊断和治疗［1］。虽然CAP的诊断手段和技术有了很大的进步，但半数以上的患者仍不能得到明确的病原学诊断，而疾病早期的抗生素经验治疗系基于判断可能存在的病原学依据［2］。而肥胖患者由于存在着一系列与肥胖相关的病理生理改变，这些改变增加了患者的致残率和死亡率，并且影响患者的治疗［3］。因此，确定一个早期的简便易行的标记物用于选择抗生素和判断肥胖患者病情严重程度及预后情况至关重要。

1 临床资料

1.1 一般资料

2006年10 月～2012年10月我院急诊留观和呼吸科住院的CAP患者共2725例，病例符合中华医学会内科学分会呼吸病学组制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》标准［4］。其中，体质量指数（body mass index,BMI）按公式BMI=体质量（kg）/身高(m)2计算大于30的肥胖患者共109例，男87例，女22例，年龄7～86岁，平均42.2岁。按每例病例选取1例普通CAP，1例健康进行对照的标准，从剩下的患者中随机抽取109例普通CAP，并与研究组在性别、年龄（±3岁）上基本匹配。同时，在同时期的行体检的健康人群按性别、年龄匹配后随机抽取109例作为参照组。

1.2 CRP检测

患者入院后即取静脉血检测C反应蛋白（C-reactive protein,CRP），使用美国雅培Aeyoset C8000全自动生化分析仪，日本积水医疗株式会社（第一化学）Nanopia试剂盒，采用自动乳浊强化比浊法测定CRP，检测单位为mg/L。为评估CRP水平测定的价值，将样本分为3组：第1组为健康人群，第2组为普通CAP患者，第3组为CAP肥胖患者。

1.3 病原体检测

109例肥胖CAP患者，在治疗前做咽后壁分泌物一般细菌培养，或行痰培养，对阳性细菌行常规药敏定性，部分G-杆菌行β-内酰胺酶测定；或在自然病程7～10 d进行血清病毒IgM抗体及肺炎支原体IgM抗体测定，以≥1∶80判定为阳性结果。共42例检测出病原体，占38.53%，其中，病原体构成比以细菌感染居首位，共30例，占71.43%，肺炎支原体感染6例，占14.29%，病毒感染12例，其中副流感病毒5例，呼吸道合胞病毒4例，腺病毒3例，占28.57%。上述感染中，检测到混合感染3例，占7.14%，其中1例肺炎链球菌合并支原体感染，1例肺炎链球菌合并腺病毒感染，1例肺炎支原体合并副流感病毒感染。

1.4 合并症情况

本组43例为单纯性肥胖，以儿童和年青人为主，共66例有全身慢性疾病，占60.55%，其中，21例有2种以上慢性疾病，8例有3种或3种以上慢性疾病。主要是冠心病、高血压、糖尿病、代谢综合征、脂肪肝等。

1.5 统计学处理

根据CRP数据值分布分别以中位数M、5 th百分位数、95 th百分位数表示CRP值，统计学资料采用SPSS13.0分析软件处理，多组定量资料的比较采用Kruskal-Wallis检验；单个危险因素对预后的影响采用单因素方差分析。

2 结果

2.1 CRP值

109例健康人群的CRP值中位数为2.0 mg/L，5 th～95 th百分位数为0.3～10.9 mg/L；109例普通CAP患者的CRP值中位数为112.2 mg/L，5 th～95 th百分位数为15.1～176.3 mg/L；109例肥胖CAP患者的CRP值中位数为137.5 mg/L，5 th～95 th百分位数为18.9～192.4 mg/L。可见肥胖CAP患者的CRP值较普通CAP明显增高（P＜0.05），而普通CAP患者的CRP值较健康人群显著增高（P＜0.001，表3）。

2.2 治疗

患者在未获得病原学依据时均根据经验选择抗感染治疗，应用β-内酰胺类、大环内酯类和/或氟喹诺酮类。后期根据病原学依据、药敏实验及临床表现选择相应药物。同时予以化痰止咳、解痉平喘、积极控制并发症和对症支持等治疗。109例普通CAP患者，仅47例需住院治疗，占43.12%，其中6例按照《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》［4］标准入住ICU，82例患者采用序贯治疗方案，急诊留观和住院治疗时间3～42 d，平均10.7 d；109例肥胖CAP患者有91例需住院治疗，占83.49%，有32例入住ICU，97例患者采用序贯治疗方案，治疗时间3～89 d，平均19.6 d。

2.3 死亡分析

普通CAP组死亡3例，病死率2.75%，其中2例死于重症肺炎，1例死于心血管并发症。肥胖CAP组死亡13例，病死率11.93%，其中3例直接死于重症肺炎，其余10例死于慢性疾病恶化，主要是心力衰竭和呼吸功能不全，其中9例患者合并有2种或以上慢性疾病。

3 讨论

CRP是一种由肝脏合成的能与肺炎双球菌C多糖体起反应的急性时相反应蛋白。CRP能结合多种细菌、病毒、真菌、原虫及核酸磷脂酰胆碱，它的主要生物学功能是识别宿主体内的病原体和凋亡、坏死的细胞，并通过激活补体系统和吞噬细胞来保护宿主抵抗病原体，从而清除凋亡和坏死的细胞。CRP在正常人的呼吸道上皮可以正常表达分泌，其作为炎症因子，在多系统的病理及病理生理中发挥着重要作用。正常人血清CRP水平较低，在组织损伤、急性感染时2 h内开始升高，24～48 h达峰值，升高幅度与炎症程度成正比，炎症治愈后其水平迅速下降，且CRP变化不受患者的个体差异、机体状态和治疗药物的影响，因此CRP可以反应体内的炎症程度，并可作为判断组织损伤的敏感指标［5］。

CAP是发达国家也是我国发病率较高的常见疾病，也是常见的致死性疾病之一。本文观察到健康人群、普通CAP和肥胖CAP的血清CRP值，从表3中可见肥胖CAP患者的CRP值较普通CAP明显增高，而普通CAP患者的CRP值较健康人群显著增高。CAP患者与健康人群CRP界限值为10.9 mg/L，提示如CRP值＜10.9 mg/L，可基本排除CAP诊断。而肥胖患者血清CRP值相对更高，测值达137.5 mg/L，结合肥胖患者入住ICU比例及住院时间明显延长等因素，得出CRP增高情况可作为肥胖患者在诊断CAP时判断其严重程度的一项指标。

必须指出，CRP是炎症急性期的非特异性标记物，因此可受其他因素的影响。薛晓燕等报道年龄＞65岁、糖尿病史、易致吸入因素、血压＜90/60 mmHg、PaO2＜60 mmHg、意识障碍、血肌酐＞106 µmol/L是影响CAP预后的独立危险因素[6]。我们将肥胖CAP患者和普通CAP患者住院占比、入住ICU比例、住院时长作为自变量，预后（存活与否）作为因变量比较，采用单因素方差分析，得出肥胖也是影响CAP预后的独立危险因素（P＜0.05）。

近10年来的研究证实，肥胖被认为是一种与免疫抑制相关的“低度炎症状态”，该炎症状态主要体现在肥胖者体内脂肪组织的局部炎症，以及与其并存的全身性的系统炎症。脂肪细胞数目增多、体积增大、脂肪组织中巨噬细胞大量浸润或堆积、以及体内炎症信号通路激活，外周血中炎症因子如白细胞介素-6和CRP水平的升高，是肥胖炎症状态的病理机制及主要表现［7-11］。肥胖患者是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的高发人群，容易发展为肥胖低通气综合征，导致持续性的高碳酸血症和低氧血症，且症状随BMI上升而加重［8］。我们认为，当肥胖患者罹患CAP时，在原有“低度炎症”基础上产生炎症累积或放大效应，导致CRP值更高，机体反应更加强烈，因机体代谢增加导致氧消耗和二氧化碳产生增加，因此在高碳酸血症和低氧血症状况下更易导致呼吸衰竭，致使预后相对较差，而死亡率更高。肥胖CAP患者的CRP水平明显增高，其血清CRP水平可作为诊断CAP的有效标记物，并可反映CAP的严重程度；肥胖也是影响CAP预后的独立危险因素。

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