林伟华，李叶扬，胡晓，孙敬恩，陈宾，汪锦伦，梁岷

临床研究

人工真皮在烧伤和整形外科的临床应用

林伟华，李叶扬，胡晓，孙敬恩，陈宾，汪锦伦，梁岷

暨南大学医学院第四附属医院，广州市红十字会医院烧伤整形科，广东广州510220

目的探讨人工真皮（皮耐克®）在烧伤整形外科的应用。方法回顾分析2012年5月~2013年10月我科应用人工真皮修复各种创面的所有病例，观察治疗效果及总结其临床经验。结果本组病例包括增生性瘢痕、烧伤、热压伤、慢性溃疡及瘢痕疙瘩等各种创面共42人次46个创面，应用人工真皮共85片，均采用二期移植法。有2例一期出现严重感染而致人工真皮失活，其余人工真皮移植后成活，经二期再次移植自体刃厚皮片，创面愈合良好。随访半年~1年，复合皮片色泽接近正常皮肤，质地柔软，功能部位伸展性好。结论人工真皮结合自体皮片移植可部分替代中厚皮片和皮瓣的应用，有效地修复皮肤深度创面，无论在功能还是在外观上均取得较满意的效果。

人工真皮；瘢痕；深度创面；复合移植

烧伤后导致的瘢痕畸形需要用自体的中厚皮片或全厚皮片修复，但供皮区可遗留明显的瘢痕增生；对于大面积烧伤自体皮源缺少的病人，难以切取中厚皮片进行瘢痕修复；一些伴有深部结构外露的毁损创面和慢性创面也需要皮瓣修复。寻找替代中厚皮片和皮瓣的方法修复这些创面、避免供皮和供瓣区的二次损伤，一直以来是学者们探讨的热点。为此，我们从2012年5月~ 2013年10月应用人工真皮（皮耐克®）为42例病人进行了创面修复，效果满意，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组42例，男性25例，女性17例，年龄2~58岁，平均19.2岁。其中增生性瘢痕25例，深度烧伤创面10例，热压伤3例，慢性溃疡3例，瘢痕疙瘩1例。共46个创面，85片人工真皮，每次手术应用人工真皮为0.5~5片。

1.2 材料

日本GUNZE株式会社生产的人工真皮（Pelnac®，皮耐克®），又称“皮能快愈敷料®”。规格为82 mm×120 mm，双层加强型。自体刃厚皮片厚约0.2~0.3 mm，用美国Zimmer（捷迈）电动植皮刀采自患者头、大腿等处，用Zimmer植皮片制网器轧成网状皮片。

1.3 方法

手术分两期进行。一期手术通过清创、切痂、瘢痕切除等方法，形成待植创面并彻底止血、清洗消毒。人工真皮用尖刀戳小孔引流，浸泡于重组牛碱性成纤维细胞生长因子外用溶液（rb-bFGF，贝复济）30～75 ml中5 min，若为感染创面，液中再加入庆大霉素4~8万单位。将人工真皮植入创面，海绵层朝基底，多块时拼接，修剪创缘，皮钉或缝线固定，莫匹罗星软膏（百多邦）油纱或银离子敷料覆盖后，再用棉花或多层棉纱轻压包扎，必要时打包固定。术后第3~4天检查换药，此后视人工真皮情况隔4~7 d换药。2~3周后行二期手术，揭去硅胶膜，取渗出物常规细菌培养，切取0.2~0.3 mm的刃厚皮片，制成网状皮片或大张皮片戳孔后植入，皮钉或缝线固定，加压包扎。术后第4~5天检查换药至痊愈。

2 结果

2.1 总体情况

本组病例中，有2例一期出现严重感染而致人工真皮失活，其余人工真皮移植后成活，经二期再次移植刃厚皮片，创面愈合良好。随访0.5~1年，仅见边缘瘢痕轻度增生，复合皮片色泽接近正常皮肤，质地柔软，功能部位伸展性好，供皮区愈合后仅有色素加深。

2.2 典型病例

病例一，手部热压伤：患者男，30岁，因高温机器压伤左手1周入院，诊断“左手热压伤2％深Ⅱ度”。换药2周后，部分较浅创面愈合，剩余1％深度创面在全麻下行“左手削痂植皮术”，手背削痂后于尚有真皮留存部位植入自体大腿薄中厚皮片，于掌指关节肌腱外露部位植入人工真皮0.5片。术后第16天行二期自体大腿刃厚皮植入，1周后痊愈出院。术后1月随访，人工真皮复合皮片轻度疤痕增生，握拳受限；术后3月随访，复合皮片完全软化，功能质地良好，仍有色素沉着，握拳完全正常；术后1年随访，手背复合皮片与中厚皮片已无区别，效果满意。

病例二，增生性瘢痕：患者男，50岁，躯干、双上肢烧伤后瘢痕增生伴瘙痒1年入院，诊断：躯干、双上肢瘢痕增生。在全麻下行了“双上肢瘢痕切除人工真皮植入术”，共植入人工真皮5片。术后第13天行二期自体大腿刃厚皮植入，10 d后痊愈出院。术后1月随访，人工真皮复合皮片轻度瘢痕增生，无不适；术后5月随访，复合皮变软变淡，轻微色素沉着，弹性良好，屈肘功能完全正常。

3 讨论

胶原人工真皮是用组织工程学方法构建的可降解的真皮替代物，1980年Yannas和Burke通过用牛胶原蛋白与6-硫酸软骨素C组成海绵结构、其上覆盖硅胶膜而成［1］。国际上最早形成商品的是美国的IntegraTM，随后全世界陆续有近十种同类型产品上市，包括本组病例所使用的日本人工真皮（Pelnac®，皮耐克®）。皮耐克®由胶原海绵层和硅胶膜所构成，主要成分为猪腱的无末端胶原蛋白［2］。植入创面后成纤维细胞沿其胶原海绵支架长入人工真皮，2~3周后被排列有序的肉芽样组织替代，上层硅胶膜则起到保护创面和防止水分过度蒸发的作用。

人工真皮上市早期一般应用于Ⅲ度创面的修复［3］，我科应用其进行烧伤后瘢痕的修复，已有较多经验，总体效果良好［4］。本组部分病例用于慢性创面、瘢痕切除后创面、骨外露创面、肌腱外露创面的修复，只要这些深部结构暴露的面积不是很大，周边有正常肉芽组织生长，人工真皮仍能成活，移植自体刃厚皮片后，能有效修复创面，替代了皮瓣的作用。因人工真皮对机体而言是一异物，严重感染创面不宜使用。目前使用的人工真皮需二期手术，住院时间、费用会相应增加；部分复合皮片愈合后早期存在收缩现象，远期虽然具备较好的功能，但外观仍达不到中厚皮片的效果，不宜在面部使用。应用于颈部、腋窝等屈曲部位关节时，移植皮片挛缩程度较伸直部位的关节明显，这与部分学者的经验相吻合［5］，应谨慎选择。

人工真皮由胶原脱水而成，浸泡时间过久胶原会大量吸收水分而变成胶冻状，所以只需浸泡5 min，以保持真皮原有结构。由于人工真皮为海绵状结构，包扎时切忌用力过大，否则，其海绵结构内的腔隙因压力而闭合，反不利于血管的长入和人工真皮的成活。人工真皮的硅胶层起到保湿、控制肉芽生长速度的作用，如果过早揭除，可使肉芽快速增生，原来光滑平整的肉芽层会变得凹凸不平，呈现普通肉芽的特点，影响愈后质量。所以硅胶层应该在二期植皮时才揭除，保证肉芽的致密有序。揭去硅胶膜时，肉芽上面所覆盖的营养浆液层无需刮除，可直接移植自体皮片。

移植后感染是影响人工真皮成活的重要因素，本组有10例病人一期术后培养出细菌，其中一例产碱杆菌和一例产气肠杆菌感染严重，人工真皮完全溶解失活；有2例出现少量脓性分泌物，培养细菌分别为铜绿假单胞菌和纹带棒状杆菌，经换药处理后成活；另有6例仅在二期术前常规培养出细菌，未见分泌物，分别有表皮葡萄球菌、大肠埃希氏菌、木糖氧化产碱菌、鲍曼不动杆菌。一期手术时，除彻底清创外，创面反复盐水冲洗、碘伏纱湿敷、浸泡液中加入庆大霉素、外敷莫匹罗星软膏油纱，均可预防感染发生。另外，积血也是常见并发症。常规的做法是在切除瘢痕或削除痂皮时注射1∶20万肾上腺素生理盐水，起肿胀止血作用，但却容易出现术后“反跳”现象，收缩闭合的小血管在术后反弹扩张而出血。本组有2例早期病例出现术后积血，经清除血块止血后人工真皮仍可成活。后期，我们在术中仅用0.9％生理盐水注入至肿胀，以利切除瘢痕或削除痂皮，创面彻底仔细止血，虽然手术时间和出血量会稍有增加，但术后未再出现积血。

在移植自体刃厚皮片时，我们发现采用大张皮片移植愈合后会出现皮片收缩导致嵴状隆起，并伴有色素沉着，半年后仍无法消除，严重影响创面修复质量。为此，我们采用网状皮片（轧后不拉开按原面积铺好）进行移植，皮片成活后基本无嵴状隆起，表皮平滑，网孔不明显。我们认为，大张刃厚皮片愈合后会产生收缩，导致嵴状隆起；而网状皮片的孔隙正好提供了收缩的空间，反而外观平滑。真皮表面的少量渗液也可以通过网孔引流出来，提高皮片成活率。

［1］Yannas IV，Burke JF．Design of an artificial skin．I：Basic design principles［J］J Biomed Mater Res，1980，14(1)：65-81．

［2］Suzuki S，Kawai K，Ashoori F，et al.Long-term follow-up study of artificial dermis composed of outer silicone layer and inner collagen sponge［J］.Br J Plast surg，2000，53（8）：659-66．

［3］Chan ES，Lam PK Liew CT，et al．A new technique to rdsuerface wounds with composite biocompatible epidermal graft and artificial skin［J］．J Trauma，2001，50(2):358-362．

［4］王晓红，李叶扬，黄峻，等．植入式人工真皮联合自体刃厚皮片治疗烧伤瘢痕的效果［J］．广东医学，2013，34(13):2035-6．

［5］陈欣,王晓军,王成，等．应用人工真皮和自体皮移植修复难愈性创面［J］.中华烧伤杂志，2009,25(6):444-7．

2014-05-28

林伟华，E-mail:doctorlin@126.com