蔡庆勇，王如文，刘达兴，梁贵友，徐刚，李剑，钱永琴

临床研究

微创反NUSSNUSS手术治疗鸡胸体会

蔡庆勇1,2，王如文1，刘达兴2，梁贵友2，徐刚2，李剑2，钱永琴2

1第三军医大学大坪医院胸外科//全军胸外科研究所，重庆400042；2遵义医学院附属医院胸心外科，贵州遵义563000

目的总结鸡胸的微创治疗体会。方法回顾性分析2010年7月~2013年7月我们采用微创反NUSS技术治疗32例鸡胸患者的临床资料：男26例，女6例；年龄11.8±6.7岁。鸡胸指数（HI）2.06±0.13。经胸骨前皮下隧道放置矫形钢板行胸骨沉降术，将胸骨下压，钢板两端通过固定片用钢丝固定于肋骨。结果无围术期死亡，32例均顺利完成手术，手术时间67.0±7.8 min，失血量25.0±5.2 ml，住院时间6.0±2.8 d。术后胸廓外形恢复正常，HI 2.7±0.4。胸廓外形和胸部CT影像形状满意。随访32例，随访时间1~36个月，平均随访l8个月。其中4例已取出钢板。疗效优秀27例（84.4％），良好5例（15.6％）。结论采用改进微创反NUSS技术矫治大龄鸡胸患者，是一种简单易行，安全有效的手术方式，可获得良好的近期效果。

鸡胸；微创反NUSS手术；胸骨沉降术

鸡胸是前胸壁生长发育过程中的一种骨性畸形，鸡胸的畸形随年龄增长呈进行性加重趋势，严重者可导致限制性呼吸障碍，对儿童的生长发育及心理健康产生不良影响。鸡胸的手术治疗过去主要是切除前凸的肋软骨，其中以改良Ravitch技术及其良好的近期及远期效果而成为以往鸡胸治疗的金标准［1］，但其缺点为切口大，创伤大，恢复慢，瘢痕长，美容效果不佳。2009年Abramson等［2］介绍了微创胸骨沉降术的初步结果，受到广泛关注。2010年7月~2013年9月，我们应用类似Nuss手术矫正漏斗胸的微创术式，即反Nuss手术［3］行胸骨沉降术治疗鸡胸32例，效果良好，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

我们共收治34例先天性鸡胸患者，其中除2例伴室缺及单心室等严重心脏畸形先行心脏畸形矫正而未行鸡胸矫形外，其余32例行反NUSS治疗：男26例，女6例，年龄4~23岁，平均11.8±6.7岁。31例为对称型，1例为非对称型。其中1例伴脊柱侧弯、双侧肺气肿肺大泡及马凡综合征；1例伴双侧肺气肿肺大泡；1例伴轻度三尖瓣返流。术前常规检查正侧位胸部X线片、心电图、肺功能、心脏彩超及胸部CT检查，鸡胸指数(HI) 2.06±0.13。

1.2 手术适应证［4］

具备以下2项或2项以上手术指征者应行手术治疗：(1)胸部CT测HI＜2.30；(2)患者有心理障碍；(3)胸廓畸形使患者不能忍受；(4)肺功能提示有限制性或阻塞性通气功能障碍。手术禁忌症：（1）伴有心脏等其它严重畸形者；（2）患儿及家属不愿手术者。

1.3 手术方法

手术器械包括Nuss矫形钢板、固定片和塑性钳等器械（美国，Biomet Microfixation）。仰卧位，双上肢外展，气管插管全身麻醉。标记胸骨前突的最高点（预计置入2块钢板者标记2处），沿胸壁表面做虚拟水平横线，与双侧腋中线相交。测量两交点间的距离，减去皮下脂肪厚度（1.5~2.5 cm）为所需矫形钢板的长度。将突起的胸骨下压至理想高度，根据此时的胸廓线将矫形钢板塑形。两侧腋中线处各做3 cm横切口到皮下，不切开肌肉，不暴露肋骨，长弯组织剪或卵圆钳于胸大肌浅面，顺着水平标记横线小心游离皮下隧道到胸骨前及部分对侧皮下。胸骨前皮下隧道贯通后，卵圆钳钳夹胸腔引流管一端穿过隧道，另一端插入矫形钢板置入胸引管内并10#缝线固定，牵引钢板穿过隧道，翻转钢板。下压胸骨至理想高度，将矫形钢板两端分别用4~6#带针钢丝与固定片牢固缝合捆扎于临近肋骨。彻底止血，逐层缝合切口，不置引流。术后常规复查胸部X线片或CT，检查有无气胸、血胸等并发症。

1.4 疗效评价标准

胸部X线或CT胸骨下降改变；胸廓外形的改善；家属及患儿的满意程度；胸廓的饱满程度、弹性及伸展度；Haller指数＞2.4。符合5项为优，3~4项为良，2项及以下为差。

2 结果

无围术期死亡，32例均顺利完成手术，29例患者使用Nuss矫形钢板1根，3例使用2根。手术时间67.0± 7.8 min，失血量25.0±5.2 ml，住院时间6.0±2.8 d。术后胸廓外形恢复正常，HI2.7±0.4。全部随访，时间6~36个月，平均随访l8个月。其中4例于术后2年已取出矫形钢板。2例术后切口感染，经局部换药2周后二期缝合后治愈；3例胸锁关节及高位1~2肋软骨轻微前凸畸形，未予特殊处理；1例伴脊柱侧弯、双侧肺气肿肺大泡及马凡综合征患者：脊柱侧弯9月后行矫形手术，术后1年~1 年6月分别出现两侧气胸分别发作而在胸腔镜下分次手术。1例13岁患者术后2月，右侧固定片螺丝松脱移位，予重新更换螺丝后随访至今3月未出现异常表现。其余患者未发现血胸、气胸、钢板脱出、移位及钢丝断裂等并发症。疗效优秀27例（84.4％），良好5例（15.6％）。

3 讨论

鸡胸约占胸壁畸形的6％~22％［5］，是继漏斗胸之后第二位常见胸壁畸形。鸡胸的传统手术方法一般采用截骨的方法进行矫治，其突出缺点为切口大，创伤大，住院时间长，恢复慢，且切除过长的肋软骨后缩小了胸腔有效容积。NUSS手术于1997年开始应用于漏斗胸的治疗，是将矫形钢板置于胸骨后行胸骨抬举术，现已成为漏斗胸的首选和标准术式。微创反NUSS操作与NUSS术类似，但更简单，操作风险更小，仅将钢板置于胸骨前皮下行胸骨沉降术，无需胸腔镜辅助。国内外部分医疗机构近年来逐渐开始行此微创手术［2-4,6-9］。

与传统的鸡胸矫正手术相比微创反NUSS手术矫治鸡胸不作做前胸壁的大切口，切口位于胸壁两侧小而隐蔽。也不需切断胸壁的肌肉、肋软骨或胸骨，从而避免了传统手术对骨性胸壁结构的破坏，能长期保持胸部柔韧性、伸展性和弹性，尤其是前胸壁无手术瘢痕及未减少胸腔有效容积［7］其为最重要优点之一。结合我们的临床经验，体会如下。

3.1 手术时机

关于鸡胸手术年龄的选择以往意见不一致,部分人认为青春期早期是最佳手术时［10-12］；也有人认为应早期手术，他们认为早期手术骨骼重塑能力强，术后恢复快，对患儿心理健康影响小［13-15］。

目前采用微创手术矫正鸡胸后，有观点认为，3岁以上、胸廓畸形较重且对心肺功能有影响者均需手术治疗［16］。我们的患者最小年龄4岁，最大23岁，平均11.8± 6.7岁，我们认为，年龄仅为一方面的因素，影响心肺等器官发育是另一个重要原因，且还必须考虑到个人美容要求的因素。

3.2 手术体会

（1）切口游离到皮下，不需切开肌肉；（2）穿通器用胸腔闭式引流管导引，将钢板置于引流管中间牢固缝合穿出，不用担心损伤心脏等出血问题；（3）缝合时用带针钢丝完全跨肋缝合，一般不必切开肌肉；若肌层厚，肋骨宽，带针的钢丝短而不能缝合穿过肋骨时，则可将肋骨肌层切开暴露，在下一肋骨上缘进针，在上一肋上缘出针，以免损伤肋间血管而出血。本组30例未切开肌层，2例切开肌层缝合钢丝；未出现任何的血胸或气胸。两边均需缝合，4根钢丝拧紧固定；（4）钢板两端置入固定器时塑形比较重要，不能变形，否则固定器放不进去；（5）若鸡胸较重，则放置2块钢板，置于胸廓上部最高处的钢板可稍小稍短，并置于胸肌深面，以免限制胸大、小肌的活动。胸廓下部钢板可置于肌肉浅面皮下而不会对肌肉活动造成过度的影响；（6）正确选择矫形板的型号钢板塑形时长度应适度，过多会影响局部皮肤及软组织的血运；过紧会对肋骨产生束缚，不利于儿童胸廓的发育及后期矫形。我们认为，钢板末端可稍短于腋中线较好，因为术后对胸廓限制轻，对胸廓发育影响较小，可放置稍长时间；（7）在用螺丝钉拧紧固定片时（本组材料固定片为螺丝拧紧固定在钢板上，非插入式固定片），需注意螺纹有无滑丝松脱，且术后3月内不要参加剧烈活动，以免螺丝松脱钢板移位。本组有1例患者出现此并发症；（8）传统鸡胸矫形手术的并发症主要是气胸、肺不张、术后反常呼吸等［15，17］。本组术后2例切口感染，经局部换药2周二期缝合后治愈；3例胸锁关节及高位1~2肋软骨轻微前凸畸形，未予特殊处理。未出现气胸、肺不张、术后反常呼吸等其它严重并发症。说明微创反NUSS术较传统手术出现较少并发症。

总之，由于鸡胸的微创反NUSS胸骨沉降术所用时间短、出血少、恢复快，手术创伤明显降低，操作基本上在骨性胸廓外进行，不切开胸膜腔，无需放置胸管，创伤程度比漏斗胸的Nuss手术还小，术后并发症已较传统截骨术低，已取得良好的近期效果，尽管远期效果和经验还待总结，但我们相信，随着经验的积累，微创反NUSS的胸骨沉降术会逐渐成为鸡胸的主流术式和首选术式。

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Experience in the Treatment of Pectus Carinatum by Minim-ally Invasive Reverse Nuss Surgery

CAI Qingyong1,2,WANG Ruwen1,LIU Daxing2,LIANG Guiyou2,XU Gang2,LI Jian2,QIAN Yongqing21Department of Thoracic Surgery,Institute of Surgery Research,Daping Hospital，Third Military Medical University,Chongqing 400042,China;2Department of Thoracic Surgery,Affiliated Hospital of Zunyi Medical College,Zunyi 563000,China

ObjectiveTo summarize the experience in minimally invasive treatment of pectus carinatum.MethodsThe clinical data of 32 pectus carinatum patients who underwent minimally invasive reverse Nuss technique in our hospital from July 2010 to July 2013 was retrospectively analyzed,with 26 males and 6 females aging(11.8±6.7)years.The Haller index(HI)was 2.06± 0.13.The pectus carinatum was corrected by placing steel bar subcutaneously anterior to the sternum to apply pressure to the sternum,and the steel bar was fixed to the ribs through plates.ResultsAll the 32 cases

operation successfully,with no death occurring in the perioperative period.Operation time was(67.0±7.8)min,blood loss was(25.0±5.2)ml,and hospital stay was(6.0±2.8)d.The thoracic appearance returned to normal after operation and the HI was 2.7±0.4.The thoracic appearance and chest CT image were satisfying.Follow-up investigation of the 32 cases was performed for 1-36 months,18 months on average.The steer bar was removed in 4 cases.Excellent effect was observed in 27 cases(84.4％)and good effect was observed in 5 cases(15.6％).ConclusionModified minimally invasive reverse Nuss technique is a simple,safe and effective surgical method to correct the pectus carinatum of older patients,which has good recent effect.

pectus carinatum;minimally invasive reverse nuss operation;correction of pectus carinatum

2014-03-21

蔡庆勇，在读博士，副主任医师，E-mail:cqy007cqy@163.com

王如文，教授，主任医师，博士生导师，E-mail:wangrw53@126.com