余凌云，刘旭辉，叶志强

临床研究

急诊老年人酸相关性上消化道出血分析

余凌云1，刘旭辉2，叶志强2

1湖北省武穴市人民医院急诊科；湖北武穴434500；2中山大学附属第三医院急诊科，广东广州510630

目的探讨诊老年人与酸相关性上消化道出血的原因及特点。方法对239例与酸相关性老年人消化道出血进行回顾性分析。结果老年人酸相关性上消化道出血占所有上消化道出血的57.87％，其中，胃食管反流病占1.67％，消化性溃疡占63.18％，胃炎或十二指肠球炎占9.21％，功能性消化不良占0.84％，急性胃黏膜病变占25.10％。死亡27例，其中直接死于出血1例，占3.70％，死于全身慢性疾病恶化以及出血后并发症及继发的多脏器功能衰竭24例，占88.89％。病死率占总数的11.30％。结论酸相关性疾病是老年人上消化道出血的主要原因，影响预后的因素更倾向于基础疾病及全身状况的恶化。

酸性溃疡；老年人；上消化道出血

上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage, UGH）是临床，尤其是急诊常见的病症，有文献报道近年来其发病率有增高的趋势，且死亡率高达7.2％~ 11.5％［1］。酸相关性疾病是指胃酸作为主要致病因子的一类上消化道疾病，通常包括胃食管反流病、消化性溃疡、慢性胃炎和十二指肠球炎、急性胃黏膜病变和一部分功能性消化不良。随着我国人口年龄结构的变化，老年人比例增加，加之幽门螺杆菌（Helicobacter pylori, Hp）感染率下降，脂肪摄入增多，体质量总体增加和运动相对减少，我国老年人酸相关性疾病的发病率呈上升趋势［2］。老年人由于本身脏器的老化，各项生理指标与正常人相比有显著差异，故老年人的与酸相关性的UGH在病因、发病机制、临床表现以及治疗效果上都有其自身的特点。为探讨老年人与酸相关性UGH的原因及其特点，对2004年1月~2012年10月我院急诊收治的239例老年人与酸相关性UGH分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2004年1月~2012年10月，从急诊收治的全部住院和留观患者，其中发生UGH的老年人共413例，男287例，女126例，年龄60~99岁，平均年龄74.2岁。因UGH原因直接入院和留观335例，其余78例因其他原因入院，住院或留观期间经检查发现合并有UGH。

1.2 UGH诊断依据

（1）胃镜检查阳性；（2）X线钡餐检查阳性；（3）从鼻胃管吸出血性物或大便潜血连续阳性并排除相关食物因素；（4）手术探查发现；（5）胶囊内镜检查阳性；（6）操作损伤导致医源性出血；（7）选择性血管造影发现；（8）死后尸检。明确UGH病因诊断377例，有36例因高龄或患者一般情况极差不能耐受检查或患者及家属不愿进一步检查而临床病因不明。

1.3 与酸相关性UGH

在所有已明确病因的UGH患者中，与酸相关性UGH共239例，占所有UGH的57.87％。其中胃食管反流病4例，占1.67％，消化性溃疡（包括胃溃疡和十二指肠溃疡）151例，占63.18％，胃炎和十二指肠球炎22例，占9.21％，急性胃黏膜病变60例，占25.10％，功能性消化不良2例，占0.84％。其中出血1次者167例，占69.87％，2次者48例，占20.08％，3次及以上者24例，占10.04％。

1.4 合并症

本组与酸相关性UGH共145例有全身慢性疾病，占60.67％，其中89例有2种慢性疾病，52例有3种以上慢性疾病，主要为冠心病、高血压、脑血管疾病、肺心病、糖尿病等。

2 结果

2.1 临床特点

本组239例与酸相关性UGH患者，单纯黑便179例，其中发生低血压或休克12例，占其6.70％，呕血或暗红色血便29例，其中发生低血压或休克14例，占其48.28％。服用阿司匹林或非甾体类抗炎药物61例，占25.52％，其中的25例原有胃病基础，出血与之直接相关。本组有28例患者缺乏明显的呕血、黑便症状，在急诊以头晕、心悸、乏力、胸闷、冷汗等胃肠道以外主诉就诊。有3例病例以不明原因休克由基层医院转诊。本组患者住院或留观4~92 d，平均19.4 d。

2.2 一般治疗

大部分病例采用内科保守治疗。以积极的液体复苏、补充血容量、输血或浓缩红细胞；静脉应用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂；积极针对出血原因采用相应的止血措施和对症支持治疗为主。对于出现低血压或休克的患者，在积极扩容的同时，尽量监测胃黏膜pH值以早期评估内脏系统的无氧代谢，对休克的预后和死亡率做出早期判断。本组患者最终行手术治疗5例，术式选择为毕II式胃大部切除术；胃镜下套扎止血9例；内镜下电凝止血6例；经介入插管栓塞小动脉止血1例。

2.3 抗Hp治疗

对于本组患者经胃镜、胃黏膜活检快速尿素酶实验及14C呼气实验确定有Hp感染的患者，待活动性出血停止后，一般选用质子泵抑制剂埃索美拉唑20 mg+阿莫西林1000 mg+克拉霉素500 mg早晚各1次口服，疗程1周，之后单用埃索美拉唑20 mg早1次口服，继用3周。治疗同时每天补充生理量的维生素B12。

2.4 死亡原因

本组239例患者，死亡27例，占11.30％。直接因UGH死亡1例，不明原因2例，其余24例死于全身慢性疾病恶化或出血后并发症及继发的多脏器功能衰竭，其中脑血管意外7例，心肌梗死4例，胃癌4例，呼吸机相关性肺炎2例，肺部感染并肺心病2例，肾功能衰竭2例，白血病1例，狼疮性脑病1例，糖尿病并发症1例。所有死亡患者中，出血1次死亡10例，占其总数的5.99％，出血2次者死亡9例，占其总数的18.75％，出血3次及以上者死亡8例，占其总数的33.33％，表明死亡率随出血次数的增加而显著增加。

3 讨论

3.1 老年人酸相关疾病的特点

尽管老年人胃酸分泌及其反馈调节机制有所改变，但胃酸仍然是老年人酸相关疾病的主要致病因素。Saowaros等对5000余例UGH的病例病因分析提示51.24％的患者为消化性溃疡，而与酸相关疾病占全部患者的82.85％［3］。Pitto报道，老年人群平均胃酸分泌和最大排酸量略有降低，然而，在未经促酸分泌刺激的老年人群中，84％的受试者胃内容物PH＜3.5，即便是在低胃酸分泌的老年人群中，亦仅11％患者胃内容物PH持续>3.5，但后者血清萎缩性胃炎标志物呈阳性。老年人有动脉粥样硬化，胃黏膜下小动脉增厚，动脉腔变细，局部血流减少，从而导致胃黏膜胃酸变薄，其固有层细胞和腺体减少；十二指肠液、碳酸氢盐分泌减少，胃排空液体有延缓，使胃黏膜的屏障保护作用降低是发生酸相关性疾病的主要原因［4］。而老年人生长抑素和前列腺素等保护性激素减少，非甾体类抗炎药物的应用，与细胞修复相关的细胞因子减少可能是发病的综合原因［5］。

3.2 老年人抗酸药物的应用

有文献报道，在我国人群慢性萎缩性胃炎多以胃窦部黏膜改变为主，对胃酸分泌影响较小，从理论上说，只有胃体部黏膜萎缩的病人才会发生明显的胃酸分泌改变［6］。另外，老年人食管和胃黏膜抗损伤和修复的能力均降低，因此，对于老年酸相关性疾病的患者，应用抗酸药物仍然是合理和必要的选择。但对于抗酸药物种类和剂量的选择，应采取个体化策略。目前各种质子泵抑制剂几乎均受细胞色素P450（CYP2C19）基因型及其活性的影响，在选择这些药物的用量时，应考虑老年人肝酶转化能力下降的因素，尽量选用与CYP2C19基因影响较小的药物如埃索美拉唑并选用稍小剂量［7］。另外，长期抗酸治疗可能导致胃酸、胃蛋白酶和内因子分泌下降，引发维生素B12缺乏，而质子泵抑制剂还可影响小肠对维生素B12的吸收，因此，我们对于所有抗酸治疗的老年人均予以每d补充生理量的维生素B12。

3.3 Hp根除治疗

在酸相关性疾病的治疗中，由于Hp感染是消化性溃疡和慢性活动性胃炎的直接病因，是老年人胃黏膜癌前病变和胃癌发生的重要致病因子，当Hp根除治疗后，胃体黏膜分泌功能恢复，有利于损伤胃黏膜的恢复［8］。因此对于Hp感染阳性的老年酸相关性UGH疾病患者，待出血停止后，均应根除Hp。需要注意的是，应充分考虑到根除Hp后可能引起的胃酸分泌增加，我们建议抗菌治疗后适当调整抗酸药物的使用剂量。

3.4 早期胃镜检查及治疗

对于老年性UGH患者，如条件许可，在患者能耐受的情况下，我们建议应争取早做胃镜，明确出血原因。早期胃镜有诸多优点：（1）能迅速明确出血病因，病灶部位、大小和数目，能查出浅表微小的黏膜病变，可以预测是否会进一步出血，从而为临床治疗提供选择依据；（2）能准确选择手术对象，避免对炎性、糜烂性和贲门黏膜撕裂出血等的盲目手术；（3）内镜下可以直视止血治疗，从而缩短住院天数，避免手术创伤，提高疗效；（4）可早期发现胃癌和癌前病变。而对于保守治疗无效或在最初的24~72 h内重新出血的患者，胃镜止血又可作为第一线的选择［9］。本组酸相关性UGB多数采用胃镜确诊，而采用内镜下止血的病例，均获得良好疗效，无1例需二次手术止血。

3.5 老年人UGH与阿司匹林的关系

由于老年人患心血管疾病比例增高，故服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物的患者增多。阿司匹林引起UGH的机制有：（1）抑制环氧化酶1的活性，减少黏膜前列腺素的生成，减少胃血流，导致胃酸分泌增加，此机制为剂量依赖性；（2）抑制血栓素花生四烯酸的合成，进而抑制血小板凝集，从而诱发胃黏膜出血，此机制为剂量非依赖性［10］。另外，阿司匹林致UGH事件的发生与服药的时间有一定的关系，随着时间的延长，发生消化道出血的概率也明显增加。因此对于有胃病基础的老年患者，应慎用阿司匹林或非甾体类抗炎药物，必须要用的情况下，应同时选用制酸剂或胃黏膜保护剂。

3.6 综合治疗

本组患者中有39例计16.32％是因为其他疾病导致应激性溃疡出血，而死亡患者中有24例计88.89％是死于严重的全身慢性疾病恶化和相关并发症，主要是心脑血管疾病和恶性肿瘤。由于小量出血亦可加重基础疾病，使之恶化，并很易进展为多脏器功能衰竭，且死亡率随出血次数增加而明显增加。因此在控制UGB的同时，积极治疗原发疾病以减少应激性溃疡的发生；针对慢性基础疾病的积极对症支持治疗，尽量防止并发症的出现至关重要。

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Analysis of acid peptic upper gastrointestinal hemorrhage in old patient from emergency room

YU Lingyun1,LIU Xuhui2,YE Zhiqiang21Wuxue City of Hubei Province People's Hospital emergency department;Wuxue 435400,China;2The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-San University Emergency Department,Guangzhou 510630,China

ObjectiveTodiscuss causes and characteristics of acid-related upper gastrointestinal bleeding of elderly people in emergency department.Methods239 patients with acid related gastrointestinal bleeding in the elderly were analyzed retrospectively.ResultsElderly acid-related upper gastrointestinal bleeding accounted for 57.87％of upper gastrointestinal bleeding,which accounted for 1.67％of gastroesophageal reflux disease,accounting for 63.18％of peptic ulcer,gastritis or duodenal inflammation accounted for 9.21％,accounting for 0.84％of functional dyspepsia,accounted for 25.10％of acute gastric mucosal lesion.27 died,one died of bleeding in 1 case directly,accounting for 3.70％,chronic systemic disease progression and died of bleeding complications and multiple organ failure secondary to 24 cases,88.89％.11.30％of the total mortality.ConclusionThe acid-related diseases are the main reason for upper gastrointestinal bleeding in the elderly, prognostic factors and systemic underlying diseases tend to worsen the situation.

acid peptic；old patient；upper gastrointestinal hemorrhage

2014-05-08

广东省科技计划（2011B061300011）

余凌云，副主任医师，E-mail:zqye@163.com

叶志强，主治医师，E-mail:zqye@163.com