王义涛 齐浩龙 郭涛 刘志苏 刘权焰

胰瘘是胰体尾切除术后常见并发症，由于不同标准定义不同，其发病率差异较大，根据国际胰瘘研究小组(ISGPF)的定义，最新的研究显示胰体尾切除术后胰瘘发生率在30%左右[1]。其高发生率及难治性一直是困扰外科医生的难题。本文通过对我院2007年1月至2014年5月收治的83例行胰体尾切除术病人的资料进行分析，探讨胰体尾切除术后胰瘘的防治。

资料与方法

一、一般资料

本研究共收治83例病人，其中男性47例，女性36例；年龄20～76岁，平均年龄(53.6±10.1)岁。临床症状：上腹部隐痛不适52例，背部疼痛19例，腹胀5例，食欲不振、消瘦3例，间断性发热2例，便血1例，发现腹部肿块1例。病理检查结果：胰腺腺癌54例，胰体尾囊腺瘤10例，胰腺囊腺癌3例，慢性胰腺炎2例，淋巴瘤2例，周围脏器肿瘤侵犯12例(6例胃癌，3例腹膜后肿瘤，2例左肾上腺肿瘤，1例横结肠癌)。

二、手术方法

术中预防胰瘘主要在于胰腺断端的处理。本研究采用两种方式处理胰腺断端：①仔细分离胰腺断端组织，寻找主胰管并予以缝扎，余断面用Prolene线间断缝合；对于断面主胰管显露不清、无法结扎者，先用丝线捆扎残端，然后用Prolene线平行胰腺断端连续缝合并加固；②对于离断区胰腺组织厚度<3 cm的病人，以Endo-GIA(Echelon 60 mm切割闭合器，2.5 mm白色钉仓)闭合并离断胰腺，残端用Prolene线间断缝合加固。

三、术后治疗

术后应用抗生素3～5 d，无感染迹象时停用。常规应用生长抑素或奥曲肽3～5 d，若有胰瘘则延长使用时间。术后早期予以静脉营养支持，病人排气后逐渐恢复正常饮食。密切监测腹腔引流液淀粉酶，如腹腔引流量小于10 ml/d且淀粉酶检查阴性可拔除腹腔引流管，如引流液淀粉酶超过血清淀粉酶正常值3倍、连续3 d以上[2]则确诊为胰瘘。

结 果

83例病人行胰体尾切除术，其中恶性肿瘤69例(83.1%)，肿瘤主要来源于胰腺(68例，78.3%)，其次来源于胃癌(6例，7.2%)及腹膜后肿瘤(3例，3.6%)。术中联合胃切除13例，联合结肠及其系膜部分切除6例。1例胃癌病人围手术期死于脑梗死和胰瘘引起的感染性休克，死亡率为1.2%。

19例病人并发胰瘘，发生率为22.9%，单纯缝扎和切割闭合器处理胰腺断端后胰瘘发生率分别为21.6%和23.9%。19例胰瘘病人中继发腹腔内感染10例，其中1例严重感染者死亡，余皆经积极抗感染后治愈。所有胰瘘病人均行腹腔引流管冲洗、抗感染等对症支持治疗，2例病人胰瘘持续时间长，腹腔引流量较大，其中1例经引流管造影胰管全程显示，胰管明显扩展，造影剂进入十二指肠。此2例病人行放疗后胰腺残端明显萎缩，引流量减少。总共16例胰瘘病人经持续腹腔引流及对症支持治疗治愈，有效率为84.2%。

讨 论

胰瘘是胰体尾切除术后主要的并发症，且可引起一系列其他的并发症，轻者如腹腔脓肿、伤口感染、水电解质紊乱等，重者可引起营养不良、脓毒血症、出血等危及生命的急重症。

一、胰体尾切除术后胰瘘原因

胰体尾切除术后胰瘘原因众多，明确其发生原因对胰瘘防治至关重要。根据相关资料[1,3]及笔者经验，胰体尾切除术后胰瘘相关因素可归为两类：内源性及手术相关性因素。内源性因素主要有：①年龄小于65岁；②体重增加、体质量指数>25 kg/m2；③胰腺质地较软；④糖尿病；⑤病灶病理类型；⑥胰腺残留体积较大；⑦营养不良。手术相关性因素主要有：①胰腺断端处理方式：使用切割闭合器效果优于手工缝合；②主胰管未结扎；③手术时间增加；④脾脏是否保留；⑤胰腺离断部位；⑥手术范围；⑦既往腹部手术史。

二、胰体尾切除术后胰瘘的预防主要从二方面入手：术中预防及围手术期处理

1．术中预防

(1)术中预防首先在于胰腺的离断及断端处理方式。对术中高度怀疑恶性的病人，我们常规选择胰颈部离断胰腺，因其在保证切缘阴性的同时可减少胰腺残留体积，从而减少术后胰瘘的发生。Pannegeon等[4]分析了175例胰体尾切除术病人的资料，发现在胰体离断胰腺术后胰瘘并发症发生率为35%，而胰颈部离断胰腺术后胰瘘发生率仅为20%，两者差异有统计学意义(P<0.05)。关于胰腺离断方式，这是胰瘘相关因素中最重要也是目前争议最大的因素，普遍认识是合理使用切割闭合器与手工缝扎效果相当或者优于手工缝扎。Zhou等[5]进行的Meta分析包括了2 286例病人，是迄今为止规模最大的关于切割闭合器和手工缝扎在胰体尾切除术中应用的比较研究，两者术后胰瘘发生率分别为22.1%、31.2%，差异无统计学意义(P>0.05)，文章指出虽然两者差异无统计学意义，但是现有数据更倾向于使用切割闭合器。目前有两项共涉及690例病人的研究表明使用切割闭合器与术后胰瘘呈正相关[6-7]，两者作用有待更多的大规模多中心随机对照研究证实。近年来我们更多使用切割闭合器离断胰腺，并残端加固缝合，在保证胰腺断端闭合的同时可有效节省手术时间，减少胰瘘风险。笔者在术中发现离断区胰腺厚度与胰腺残端闭合度相关联，离断区胰腺较厚(>3 cm)的病人在切割闭合器闭合的时候周围胰腺组织撕裂较多，甚至有夹碎胰管的风险，在切割缝合的时候主胰管往往不能很好地闭合，因此对于胰腺组织较厚(>3 cm)的病人还是采用手工离断加主胰管结扎、残端缝合。另外切割闭合器缝合钉的排数也与胰腺断端闭合度有关，3排缝合钉的切割闭合器闭合效果明显优于2排钉，Sugimoto等[8]的研究也证实了该结论。我们常规选择3排钉的切割闭合器。有报道[1]使用60 mm的切割闭合器及大的缝合钉可减少胰瘘的发生，因为60 mm的吻合器不仅可以闭合更多的组织，而且钳口可张开角度更大，能有效减少闭合过程中胰腺组织的损伤，而大的缝合钉能够完整的闭合胰腺断端，同时减少胰腺组织的撕裂。但Sepesi等[9]研究发现2.5 mm的缝合钉比4.5 mm的缝合钉闭合效果更好，术后胰瘘发生率更少(P=0.03，OR=0.9)。我们常规选择Echelon 60 mm切割闭合器，2.5 mm白色钉仓离断胰腺，因使用切割闭合器的病人胰腺组织较薄，术中胰腺断端闭合良好，无胰腺组织严重撕裂的发生。

(2)其次是要处理好胰腺残端。主胰管缝扎在胰腺断端处理中的作用是公认的，本研究病人优先选择主胰管缝扎，如主胰管显露不清则先行捆扎胰腺残端，然后用Prolene线连续双层连续缝合胰腺断端，83例病人中，19例病人并发胰瘘，发生率为22.9%，发生率低于平均水平。另外，Ohwada等[10]报道纤维蛋白胶在胰腺断端处理中具有优势，但2014年1月发表的一篇包括7项研究、897例病人的Meta分析显示，术中应用纤维蛋白胶封闭胰腺残端并不能减少术后胰瘘的发生率[11]；近期Distler等[12]发现慢性胰腺炎是胰体尾切除术后胰瘘的危险因素，并建议对合并慢性胰腺炎的病人行胰腺断端-空肠端侧吻合术，Okada等[13]也在一项胰体尾联合腹腔干切除的研究中证实胰体尾切除术后行胰腺残端-空肠吻合可降低术后胰瘘的发生率，但其具体作用有待大规模、多中心的随机对照试验进一步证实，笔者建议可选择性的对术中发现胰管扩张、胰腺组织较厚、残留胰腺组织较多的病人行胰管-空肠黏膜吻合术。

(3)另外要选择合理的手术方式。术中探查要仔细，明确病灶侵犯程度，对于联合其他脏器切除要严格掌握适应证，不应盲目扩大手术范围。脾脏保留与否目前尚存在争议，笔者认为联合脾脏切除可减少手术时间、减少术后胰瘘发生，但良性病变的病人可保留脾脏。因为行胰体尾切除术的病人恶性肿瘤居多，本研究所有病人均行联合脾脏切除。此外还要提高手术技巧，缩短手术时间，减少术中出血。

2．围手术期预防 ①术前完善相关检查，尽可能了解病变性质及其范围，制定合理的手术方案。②做好围手术期营养支持及内稳态维持，术前尽可能纠正营养不良。③控制血糖：很多胰体尾切除术后病人血糖会一过性升高，这与术后胰腺内分泌功能下降有关，但残余胰腺功能往往能够代偿，仅有少数病人会形成新发的1型糖尿病；围手术期高血糖会影响胰腺残端的愈合及手术相关性感染的发生，促进胰瘘的形成，必须严格控制血糖。④术后密切监测引流液性状及引流量，监测腹腔引流液淀粉酶情况，有胰瘘倾向的病人及时发现。⑤生长抑素的使用：术后常规应用生长抑素或其类似物奥曲肽。Gurusamy等[14]分析了2 348例胰腺手术病人的资料，发现生长抑素及其类似物可明显减少胰腺术后总并发症发生率(RR=0.70)及胰瘘发生率(RR=0.66)。我们术后常规应用生长抑素或奥曲肽3～5 d，发生胰瘘则延长使用时间。

三、胰瘘的治疗

对于胰瘘病人的治疗，首先是要保证腹腔引流通畅。胰液引流不畅，积聚在腹腔内可形成腹腔积液，还可进入纵隔及胸腔，形成纵隔及胸腔积液，并发感染可形成脓肿，造成一系列严重的后果。Mezhir等[15]发现与胰十二指肠切除术病人相比，胰体尾切除术后病人有着更高再次住院率，并且可能需要更长时间的引流，原因可能与迟发的胰瘘有关。我们建议选用双套管负压吸引管，可保持引流通畅的同时行局部冲洗，促进瘘口的愈合，并尽量推迟拔管时间，引流至少持续7～10 d。如病人引流液较少，胰酶检查正常，需常规行腹部超声视腹腔有无积液，若出现引流管引流位置以外的积液或者脓肿需调整或者重新放置腹腔引流管，以保证引流通畅。有资料显示[16]，90%的胰体尾切除术后胰瘘的病人可通过单纯引流自行愈合。本研究16例病人通过腹腔引流保守治愈，有效率为84.2%。

其次是要做好营养支持工作。胰瘘的病人由于其消化液大量丢失，消化吸收不良很常见，同时从胰液中丢失大量水分及电解质，很容易发生水电解质紊乱及营养不良，因此营养支持很重要。发生胰瘘的病人以维持经口进食为主，对合并胃肠排空延迟、胰瘘引流量较大的病人，放置鼻肠管行肠内营养可减少对胰腺的刺激，减少胰液分泌，促进胰瘘愈合，同时保证病人营养摄入，是较好的处理方法。

另外本研究有2例病人通过放射治疗后胰管萎缩、腹腔引流量减少，后经引流治愈，分析原因可能为放疗照射后胰腺萎缩，外分泌功能下降，同时胰管萎缩，胰液量减少，对瘘口刺激减少，促进了瘘口的愈合。此外还有报道[17]经内镜行胰管内引流或胰管内支撑预防和治疗胰体尾切除术后胰瘘，原因可能是减轻了胰管内压力，使胰肠通道更通畅，增加内引流，从而减少胰外瘘，因临床资料较少，其疗效有待进一步证明。

综上所述，胰瘘是胰体尾切除术后最常见并发症，其发生率高、持续时间较长、可继发多种严重并发症。为了减少术后胰瘘的发生，要加强围手术期及术中预防，其中选择正确的胰腺断端处理方式尤为重要。对于发生胰瘘的病人，最重要的是保持引流通畅，并做好营养支持工作。胰瘘长期不愈的病人要积极寻找新的治疗方法。

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