汪斌 丁佑铭 张爱民 王萍 王卫星 严际慎

腹腔镜胆总管探查术是结合腹腔镜及胆道镜的优点而形成的一种“双镜联合”手术，充分显示了其微创的优越性。目前常用的腹腔镜胆总管探查手术方式有腹腔镜经胆囊管途径胆总管探查术(laparoscopic transcystic common bile duct exploration,LTCBDE)和腹腔镜胆总管切开探查术(laparoscopic choledochotomy exploration,LCDE)。LTCBDE降低了胆总管切开探查率，避免了胆总管切开探查所造成的不良后果，术后不需放置T管，保持了胆管的完整性和正常生理功能，避免了T管脱落，胆总管狭窄，胆汁外引流引起电解质紊乱、酸碱平衡失调等并发症的发生，具有更加微创的优势[1]。我院2003年12月至2012年12月为897例病人施行腹腔镜经胆囊管胆总管探查术，效果满意，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

本组897例，术前诊断胆囊结石合并胆总管结石，其中男性395例，女性502例；年龄14～78岁，平均年龄(49.2±13.9)岁。全部病例均有胆囊炎或胆管炎急性发作病史，其中急性胆管炎(伴腹痛、发热、黄疸典型症状)178例，术前合并梗阻性黄疸223例，间断发热107例(37.6～38.7 ℃)。849例B超提示存在胆囊结石，胆管扩张，后经MRCP或CT发现胆总管结石，其中，单发结石513例，多发结石384例，合并肝内胆管结石15例，残余胆囊结石5例。结石直径0.5～2.5 cm，其中≥1 cm 29例。37例既往曾有上腹部手术史，其中胃大部切除术29例，结肠癌根治术3例，胆囊切除术3例，腹腔镜胆囊切除术2例。实验室检查提示肝功能异常686例，其中丙氨酸转氨酶(ALT)升高653例，ALT 45～535 U/L；天冬氨酸转氨酶(AST)升高637例，AST 46～425 U/L；胆红素升高591例，其中总胆红素28.81～157.68 μmol/L，直接胆红素13.85～122.79 μmol/L。血白细胞计数升高387例，为(10.80～16.68)×109/L。术前均完善各项常规检查，无明显手术禁忌。

二、手术方法

经胆囊管胆道探查取石步骤如下：①解剖胆囊管：解剖Calot三角，游离胆囊管至汇入胆总管开口处，并尽量显露胆总管及肝总管，先不切除胆囊，以利于牵引暴露。②胆囊管远端(近胆囊颈侧)上夹后，距汇合部约0.5 cm用电凝钩沿胆囊管长轴纵向切开(或剪刀剪开)胆囊管前壁约0.5 cm大小切口，以直角钳插入胆囊管扩张切口。③以F16(外径5.33 mm)号红色尿管试行插入切口，如顺利通过切口到达胆总管，即可自此切口直接置入胆道镜(Olympus，外径5.10 mm)行胆道探查。④如胆总管结石<1.0 cm，可直接以取石网篮套取结石并取出；如结石>1.0 cm，取出困难，则先置入液电碎石机碎石后再逐一取出结石。少量肝内胆管结石可遵循此方法逐一取出，并用生理盐水冲洗胆道。⑤胆道镜直视下确认肝内外胆管无残余结石、絮状物或残渣，胆总管远端通畅，Oddi括约肌收缩良好，胆管远端无肿瘤及其他异常。⑥如仅切开胆囊管，则直接施结扎夹夹闭胆囊管。如切开胆囊管及胆总管汇合部，则以4-0可吸收线成形缝合切口，恢复原有胆囊管汇合部结构，或直接缝合关闭胆囊管口。⑦于成形缝合后的胆囊管根部无张力施结扎夹夹闭胆囊管，检查有无胆汁渗漏。⑧胆道探查结束后其他操作同常规腹腔镜胆囊切除术。⑨常规于温氏孔处放置腹腔引流管。

胆囊管胆总管汇合部切开指征：①根据术前MRCP或术中探查情况判断，经胆囊管取石困难(结石直径≥1 cm)者；②术中探查经胆囊管置入胆道镜困难。

病例排除标准：①伴有肝内胆管多发结石；②肝外胆道多发巨大结石或巨大铸型结石；③腹腔镜手术禁忌证(严重心、肺合并症无法耐受气腹者)。上腹部手术史、少量肝内胆管结石、胆囊管胆总管汇入部解剖异常是其相对禁忌证。

结 果

本组841例顺利完成LTCBDE；56例改行LCDE，联合胆道镜取石，T管引流术，其中37例因胆总管多发结石，且结石直径>2.0 cm，另19例系因伴肝内胆管多发结石。

无中转开腹手术，LTCBDE手术时间为90～155 min，平均(98.1±38.1) min；术后住院时间3～8 d，平均(3.5±1.9) d。无严重围手术期并发症发生。4例老年病人因合并糖尿病，术后1周出现胆漏(0.48%，4/841)，3例经及时更改腹腔引流为负压双套管主动吸引引流，5 d后自愈，1例行鼻胆管引流(ENBD)，1周后胆漏愈合停止。

35例于术后3个月失访，余806例全部获得随访，其中787例随访超过1年，平均随访时间18.6个月(3～36个月)，无胆道狭窄发生，16例术后1年发生胆管炎伴梗阻性黄疸，MRCP检查提示胆总管再发结石，经再次腹腔镜胆总管切开取石手术获得痊愈。

讨 论

有学者在开腹胆道探查术中首先进行了胆囊管汇入部切开的临床研究，其结果证实该方法安全、可行，通过上述途径可顺利完成胆道探查而不必留置T管，同时不会增加胆漏及胆道狭窄的风险[2]。在胆总管结石的治疗中，LTCBDE因为能够很好地利用胆囊管这一自然管道，较之胆总管切开探查T管引流、或联合十二指肠镜行乳头切开取石(ERCP+EST)的分阶段治疗，能达到更加安全、微创、经济、康复快的目的。

LTCBDE术有两大难点：①胆道镜经胆囊管途径进入胆总管困难;②部分病例结石较大、取出困难。我们采用胆囊管胆总管汇合部切开技术，并结合熟练的胆道镜探查取石及胆道碎石技术，克服了上述两大技术难点，取得了良好效果，结果证明该方法安全可行，更加微创，能够达到预期的治疗效果，且减少了创伤以及传统方法给病人带来的不便，符合当前快速康复外科的理念。根据我们的经验，克服病人自身条件不利因素、病例选择恰当，手术成功率可大大提高,本组病例手术成功率达93.76%(841/897)。提高经胆囊管胆道探查取石成功率的要点包括以下几方面：①胆囊管胆总管汇合部的切开技术。②胆囊管切口扩张技术：我们应用F16红色导尿管扩张胆囊管汇合部切口和引导判断胆道镜是否能顺利置入胆总管，一方面利用尿管的柔软性及顺滑性，可顺利插入胆总管，同时可避免胆管的撕裂；另一方面，尿管的外径与胆道镜外径相近，借此判断切口的大小，节省了手术时间。③熟练的胆道镜内镜操作技术，如胆道镜探查取石技术及内镜下碎石技术等[3]。

对存在胆囊管过细、超低位汇合或有胆道引流指征等不宜经胆囊管探查者,胆总管切开探查仍不失为明智选择。

LTCBDE的适应证包括：①根据术前MRCP或术中探查情况判断，单纯经胆囊管途径取石困难者；②胆囊管较细，直接经胆囊管置入胆道镜困难；③胆总管单发或多发结石，且结石直径≤2 cm，多发结石不超过5个；④无肝内胆管结石[4-9]。目前LTCBDE的适应证尚无统一标准，在手术决策和适应证的选择上还应根据各家医院的具体技术及条件而定。目前普遍接受的LTCBDE的最佳适应证是：胆总管结石<1枚，结石直径<1.0 cm[10]。

下述情况当应为禁忌：①胆囊管闭塞、纤细，或组织脆弱，易于撕裂；②胆囊管汇合部解剖异常，胆囊管绕行至胆总管后壁甚至左侧低位汇入者；③结石相对较大，考虑切开后仍取出困难，而无碎石设备辅助者；④胆总管远端通畅性不能得到确认者；⑤伴有肝内胆管多发结石；⑥肝外胆道多发巨大结石或巨大铸型结石；⑦腹腔镜手术禁忌证，如严重心、肺合并症无法耐受气腹者。上腹部手术史，少量肝内胆管结石，胆囊管狭长，汇入胆总管部位较低是相对禁忌证[11]。

腹腔镜下采用胆囊管胆总管汇合部切开技术，有几点需特别强调：①应尽量采用扩张技术实现经胆囊管进镜，而胆囊管纤细且较脆弱时，为了避免扩张造成撕裂，则适宜直接采用汇合部切开的方法，并以F16红色尿管插入扩张并作为可以置入胆道镜的评估标准；同时术中胆道镜应轻柔操作，避免造成切开处撕裂。②如经胆囊管途径进入胆总管困难，切开至可排除Heister瓣干扰即已足够，尽量避免过多切开增加损伤和相应风险。③网篮或导丝引导下的进镜技术：部分病人胆囊管有较多的Heister瓣，会阻挡胆道镜进镜。一般情况下，沿胆囊管纵向切开时能切开1～2个瓣膜，仍无法进镜时可经胆道镜操作孔置入导丝或网篮，以导丝或网篮为引导协助胆道镜通过胆囊管。④完成胆道探查取石后强调胆囊管汇合部成形缝合，于成形缝合后的胆囊管根部无张力施夹。⑤不必过度探查胆总管下端，以免因反复刺激十二指肠乳头，造成术后Oddi括约肌水肿引起胆道压力增高，导致胆漏。如胆总管结石过大，或结石过多，伴肝内胆管多发结石，难以一次取净，应改行胆总管切开取石、T管引流术，残留结石留待拔除T管时，用胆道镜经T管窦道取出。如胆囊管残端处理不满意，需留置腹腔引流观察有无胆漏，一旦发生，建议置入内套管改行负压双套管间断主动吸引引流，或行鼻胆管引流，一般5～7 d胆漏即可停止。

术后是否放置腹腔引流尚无一致的意见。我们通常于温氏孔放置一根乳胶管引流,术后引流1～2 d拔除,这样并不会增加病人痛苦,也不延长病人住院时间。如因病人高龄(>65岁)、合并有糖尿病、术中胆囊管切口处理不太理想等情况，有术后胆漏发生顾虑者，引流管延迟至术后1周拔管。由于经胆囊管检查、取石过程中不可避免地导致胆汁漏入腹腔,大量的腹腔冲洗液也难以吸引干净,与单纯的胆囊切除术不同,放置腹腔引流管，这样可以减少胆囊窝积液,也可观察有无胆漏发生，有利于病人术后恢复。

有学者[12-14]报道另外一种腹腔镜联合内镜的一步法治疗胆囊和胆总管结石技术，其操作技术特点为切开胆囊管后经此切口插入胆道导管行术中胆道造影，了解胆道解剖结构及胆总管结石情况，并经此途径置入引导导丝，经Oddi括约肌至十二指肠，在此导丝指引下同时联合内镜行ERCP+EST术，取出胆总管结石，最后切除胆囊。我们认为此技术相对较为繁琐，对医疗设备要求也较高，且ERCP+EST有引起出血、急性胰腺炎、十二指肠穿孔、Oddi括约肌狭窄等并发症的风险。

因此，我们建议，在符合适应证的胆总管结石病例，LTCBDE可作为首选的手术方式[15]，胆囊管汇合部切开，结合胆道镜探查取石技术，以及胆道镜引导下的胆道碎石技术，能够完成大多数胆总管结石的微创化手术治疗，最大限度地避免胆总管切开和留置T管，减少胆道并发症的发生，是一种治疗效果优良的术式，有条件的单位可考虑开展。

1 胡三元,张阳德.腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术临床研究(附186例报告).中国内镜杂志,2011,17:286-288.

2 陈剑,韦军民.术中微切开胆道镜检查的可行性研究.中华肝胆外科杂志, 2005,11:372-374.

3 韩威,张忠涛,李建设,等.胆囊管汇入部微切开在腹腔镜胆道探查术中的应用.中国微创外科杂志,2011,11:970-972.

4 Tokumura H, Umezawa A, Cao H, et al. Laparoscopic management of common bile ductstones: Transcystic approach and choledochotomy.J Hepatobiliary Pancreat Surg,2002,9:206-212.

5 Lyass S, Phillips EH. Laparoscopic transcystic duct common bile duct exploration. Surg Endosc,2006,20:S441-S445.

6 Rojas-Ortega S, Arizpe-Bravo D, Marín López ER,et al. Transcystic common bile duct exploration in the management of patients with choledocholithiasis.J Gastrointest Surg,2003,7:492-496.

7 Abellán Morcillo I, Qurashi K, Abrisqueta Carrión J,et al.Laparoscopic common bile duct exploration. Lessons learned after 200 cases.Cir Esp,2014,92:341-347.

8 聂云贵,丁佑铭,汪斌,等.腹腔镜经胆囊管胆总管探查术在老年病人中的应用.中华临床医师杂志,2011,5:3063-3065.

9 Zhu JG, Han W, Zhang ZT, et al. Short-term outcomes of laparoscopic transcystic common bile duct exploration with discharge less than 24 hours. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2014,24:302-305.

10韩威,张忠涛,李建设,等.腹腔镜联合术中胆道镜经胆囊管胆道探查取石技巧.中国实用外科杂志,2010,30:200-202.

11Zhang WJ,Xu GF,Wu GZ,et al.Laparoscopic Exploration of Common Bile Duct with Primary Closure Versus T-Tube Drainage: A Randomized Clinical Trial. Journal of Surgical Research,2009,157: e1-e5.

12Fitzgibbons RJ Jr, Deeik RK, Martinez-Serna T.Eight years' experience with the use of a transcystic common bile duct duodenal double-lumen catheterfor the treatment of choledocholithiasis. Surgery,1998,124:699-706.

13KaraBeth BM, Gina LA, Michael J,et al.Laparoscopic Common Bile Duct Exploration. Curr Surg,2004,61:294-296.

14Ghazal AH, Sorour MA, El-Riwini M,et al.Single-step treatment of gall bladder and bile duct stones:a combined endoscopic-laparoscopic technique. Int J Surg,2009,7:338-346.

15Chen XM ,Zhang Y, Cai HH, et al. Transcystic approach with micro-incision of the cystic duct and its confluence part in laparoscopic common bile duct exploration. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2013,23:977-981.