我国胆道外科发展现状及专科医师管理培训的意义

2014-04-18全志伟汤朝晖

腹部外科 2014年5期

全志伟汤朝晖

我国是一个胆道疾病高发的国家，胆石病、胆道肿瘤和先天性胆管疾病等发病率一直居高不下。随着时代发展，饮食结构调整，个人卫生改善，B超的普及，胆道外科疾病谱发生了较大的变迁，胆囊结石、胆道恶性肿瘤发病率、检出率呈明显上升趋势，肝内胆管结石发病率逐步下降。新技术、新理论的不断涌现，尤其是腹腔镜技术、内镜微创技术及机器人辅助外科系统的应用，促使传统胆道外科手术方式发生巨大的变化，胆道疾病外科诊治观念面临着更新和拓展。胆道疾病的外科手术占普通外科手术很大比例，与老百姓的生活息息相关，因此，疾病谱的改变、新技术的应用等对胆道外科从业医师提出了更高的要求，胆道外科的专科医师培训和规范化管理也显得日渐重要。

一、胆道外科疾病谱的变迁

胆石病是胆道外科的永恒主题。根据发生部位分为胆囊结石、胆管结石(肝内、肝外)，根据起因可以分为原发性胆管结石及继发性胆管结石。胆囊结石是一种常见病、多发病，发病率在西方国家为10%～20%[1]，我国2006年报道的数据为7%[2]，随着生活水平和生活方式的改变，近年的发病率呈明显上升趋势。1983～1985年由中华医学会外科学分会组织针对中国11 342例行手术治疗的胆石病病人调查结果显示，胆囊结石占52.8%，原发性胆管结石占20.1%，继发性胆管结石占11%，肝内胆管结石占16.1%。1992年，第2次针对中国3 911例行手术治疗的胆石病病人调查结果显示，胆囊结石占胆石症住院手术的比例上升至79.9%，原发性胆管结石相对下降至6.1%，肝内胆管结石相对发病率为4.7%[3]。近20年来，虽然缺乏全国范围大规模调查的数据资料，但是根据区域性的资料及临床收治病人的情况来看，胆囊结石的发病率依然呈明显上升趋势，已经接近西方发达国家的发病率。相比较而言，肝内胆管结石在胆石病发病率的构成比上似乎呈缩小趋势，但具体的发病情况尚缺乏准确的调查数据依据，在长江沿线、湖南等一些高发病地区，其发病的绝对数并无减少。

数十年以来，胆道恶性肿瘤的发病率、临床检出率逐年升高，胆道恶性肿瘤的规范化治疗已成为当前胆道外科领域密切关注的新的热点、难点问题。中华医学会外科学分会胆道外科学组先后两次举行了全国性和地方性调查，在1098例肝外胆管癌中，胆管癌占75.2%，而胆囊癌占24.8%。在我国胆囊癌更为常见，发病率上升较快[4]。据上海市肿瘤研究所统计，上海市1991年男性胆囊癌的标化发病率为2.8/10万，女性为3.6/10万；到2000年男性胆囊癌标化发病率上升为3.8/10万，女性为5.5/10万，较1991年总体上升了30%；1996～1999年的胆道肿瘤发病率显著高于1972～1974年，在食管癌、胃癌、肝癌的标准化发病率呈下降趋势的同时，胆管癌、胆囊癌则呈强劲的上升趋势。根据中国11个城市1988～2002年的肿瘤调查资料统计，胆囊癌上升幅度在所有肿瘤中居第2位，1998～2002年胆囊癌发病率较1988～1992年增长了64.19%，增长幅度居女性肿瘤首位，居男性肿瘤第2位[5]。

医源性胆管损伤及损伤性胆管狭窄所导致的严重并发症仍然是胆道外科医师之痛。随着肝脏外科、肝脏移植的发展及腹腔镜技术的广泛应用，损伤性胆管狭窄的模式、发生率也随之改变。腹腔镜胆囊切除的应用导致胆管损伤发生率上升至0.5%～0.8%，显著高于开腹胆囊切除的0.1%～0.2%，热损伤成为新的损伤因素，高位胆管损伤(Bismuth Ⅲ、Ⅳ型)发生率也相应增加[6]。究其原因一方面是由于B超普及使得胆囊结石检出率上升，微创技术的应用又容易让病人接受手术，胆囊切除手术数量的增多所带来的损伤病例增加，另一方面腹腔镜手术确实有相对较高的胆管损伤率，尤其是在腹腔镜技术应用的早期。其他胆管损伤原因包括胆道探查时取石钳、取石网篮及金属探条用力不当造成胆胰结合部损伤，内镜下十二指肠乳头括约肌切开(EST)时切口超过胆总管十二指肠壁或切开后取石网篮用力不当造成切口撕开等[7-8]。由于手术细节上的失误及不规范的胆道探查，也容易导致胆道探查术后的胆管狭窄，常见有使用过粗的T管、胆管缝合过紧导致的缺血性胆管狭窄。因此，胆道损伤及其导致的医源性胆管狭窄有上升趋势，值得胆道外科医师的重视及警惕[9]。

二、胆道外科技术的发展

自20世纪90年代以来，随着以腹腔镜胆囊切除术为代表的微创外科兴起，100多年以来作为治疗胆囊疾病金标准的开腹胆囊切除术的地位被取代；内镜微创技术(胆道镜、十二指肠镜)的发展，使肝内外胆管结石的治疗更加准确、创伤更小，治疗更为彻底。Langenbuch时代的传统胆道外科面临着新的变革，尤其是近年来机器人辅助手术系统应用于临床，由于具有直视三维立体高清成像技术，使视野放大10～15倍，更为清晰且不容易形成死角；仿真的手腕器械有7个自由度，突破人手极限，比人手更为灵活、准确；操作过程中还能够自动滤除震颤，比人手稳定，减少误操作的发生，可以达到极为细致的手术要求。机器人辅助手术系统也不断更新、换代，最新的机器人手术系统更为小巧、带有教练功能、且融入相关影像操作系统(CT、MRI)，使手术过程更为简练、术中定位更为准确。由于具有高分辨率的三维手术视野，高自由度的机器臂，即便在肝门区狭小的区域内，也具有比常规手术更多操作空间、更稳定精确的操作动作等优势，因此胆道外科手术中难度较大的肝门部胆管癌根治术、胆囊癌根治术及胰十二指肠切除术都能够在机器人辅助手术系统中流畅完成。此外在影像学上，MRCP、多排双源CT、胆道三维重建等技术的发展，对胆道疾病的诊断都达到了非常精确的程度[10]，尤其是可视化的虚拟肝脏三维重建技术，帮助胆道外科医师从以前仅凭个人大脑完成三维影像重建的构想过度到在计算机辅助的三维可视化模型上进行仿真手术。三维影像重建技术能够术前确定胆道病灶的定位，将胆管、血管等多个影像融合在一起，进行立体观察，将病灶周围的关系看得更加清楚，使得我们能够术前虚拟手术入路，进行手术方案的设计讨论。科学技术的发展使得胆道外科成为外科技术发展的前沿。

胆道外科的手术方式也随时间的推移、经验的积累、理念的更新发生着变化。胆道外科手术中一个重要组成部分就是要解决胆道梗阻，其中胆道内引流是胆道外科常见的手术方式，其术式从早期胆囊十二指肠吻合、胆囊空肠吻合过渡到胆总管十二指肠吻合，胆管空肠吻合等。目前多采用符合生理的胆管空肠Roux-en-Y吻合术。胆道恶性肿瘤根治性手术要求彻底去除病灶，同时重建胆道结构和胆汁引流，并恢复肝、胰和胃肠道等受累器官结构和功能的完整性，因此胆道恶性肿瘤手术也从早期局部肿瘤切除、胆道内外引流发展到现在的联合肝脏切除、胆管切除、血管切除及肝胰十二指肠切除，有时甚至联合肝脏移植等，达到根治性手术切除目的。

基础研究的发展也为胆道恶性肿瘤治疗带来了新的改变。以肝门部胆管癌为例，除了恶性肿瘤常见的血行和淋巴转移、肿瘤直接浸润外，研究发现肝门部胆管癌尚有神经侵犯和跳跃式转移、局部软组织侵犯和胆管壁黏膜下浸润等特点，手术后局部复发率极高，因此目前强调肝门部胆管癌不仅是一个局部病变，更是一个区域性病变。根治性手术要包括肝外胆管切除、肝十二指肠血管骨骼化及广泛清扫肝十二指肠韧带上的纤维脂肪、神经、淋巴组织，必要时联合半肝切除(含尾状叶)，重建肝管空肠吻合，努力做到切缘无肿瘤细胞残留。

三、胆道外科面临的问题与挑战

胆道外科学的发展至今已有一个多世纪，尤其是近20多年进步较为迅速。但与肝脏外科、胰腺外科相比，仍有差距。肝癌的基础研究、早期诊断、切除规范、靶向治疗等方面一直处于肝胆胰外科领先地位，病人5年生存率不断提高。而胰腺外科在急性胰腺炎的规范化治疗、胰腺癌的手术切除率提高上也取得了很多进展，胰腺癌病人5年生存率也提高至15%左右。而胆道外科的常见病胆囊结石的成因依旧不明，手术方式依然为胆囊切除，腹腔镜技术仅仅改变了一种手术路径。胆道恶性肿瘤发病率呈上升趋势，但是手术的规范性、根治性以及术后生存率尚有待提高。医源性胆管损伤发病率依然高居不下。

胆石症的病因非常众多、复杂，治疗的手段有手术治疗、ERCP内镜治疗，手术治疗中又分为开腹手术及腹腔镜微创治疗。无论是腹腔镜手术还是开放手术，损伤性胆管狭窄始终是一个突出的问题。高位胆管损伤、胆管组织缺失、遗漏的肝管(尤其是右后肝管)、联合肝门部血管(右肝动脉、右门静脉)损伤等已经成为损伤性胆管狭窄修复手术常见的问题。而腹腔镜技术的应用是否导致了低年资外科医生失去胆道外科最基本的训练也值得深思。

胆道疾病属于常见病多发病，常规胆道手术如胆囊切除、胆道探查等是普外科医师包括基层医院外科医师必须掌握的手术。胆道手术是普外科临床上最常做的手术之一，也是造成失误和后遗症最多且严重的手术之一。由于第一次手术选择的治疗方法、手术方式的错误，或者手术医师对疾病估计不足、对手术过分自信，造成胆管残余结石、胆管损伤等，往往会带来非计划性胆道再次手术，且目前发生率呈上升趋势。非计划性胆道再次手术给病人带来了额外的创伤和经济负担。其根本原因是对于手术治疗胆道疾病的基本原则不理解、目的性不明确、危险性认识不深及手术难度估计不足。缺乏规范化培训和管理。因此，对于胆道疾病分类再认识、规范胆道疾病治疗方式等相关工作就显得非常重要，必须重视专科医师队伍的建设和培训[11-12]。

胆道外科手术方式涉及肝脏外科的肝切除、肝移植，胃肠外科的胆肠吻合、胃肠吻合、结肠切除，胰腺外科的胰十二指肠切除，微创外科的腹腔镜胆囊切除、胆道探查、胆肠吻合，内镜外科的ERCP、超声内镜等，专业技术要求高且又涉及多学科，因此开展胆道外科专科医师培训，锻造一支适应于胆道外科发展的临床科研队伍，培养一批专业的胆道疾病诊治型人才，与国内外著名学校或学科进行广泛交流，进一步巩固并提高在国际上的影响力显得尤为重要。

目前世界上研究重点已集中在恶性肿瘤的病因及诊治方面，特别是肝癌、胃癌、肺癌、大肠癌、胰腺癌等，都已经取得了一定成果。作为消化道系统常见的、病死率极高的胆道恶性肿瘤其研究力度和成效却不够理想。胆道恶性肿瘤根据解剖部位不同分为胆囊癌、肝内胆管癌、肝门部胆管癌及胆总管中下段癌等，不同的胆道恶性肿瘤其分期、预后、治疗方式也各不相同。因此，加大胆道恶性肿瘤的临床和基础研究、提高疾病诊断、分期和综合治疗水平具有重要意义[13-15]。

四、胆道外科专科医师管理及培训意义

综上所述，随着时代发展，胆道外科疾病的结构发生了明显变化，胆囊结石、胆道恶性肿瘤发生率明显上升；科学技术的发展给胆道外科带来了新的气象，腹腔镜技术、内镜微创技术、机器人辅助外科系统的应用及三维影像重建技术等影像学的发展，使胆道外科手术方式出现了巨大变化，引领外科尤其是普通外科的发展趋势，在这些背景下，胆道外科专科医师的规范化管理培训显得格外重要，我们认为要从以下几个方面展开：

第一，建立稳定的胆道外科医师专业队伍和统一的专业培训和考试制度，同时走国际化发展道路。我国的外科学基本起源于西方医学，西方医学的优势为研究和学术普及、科技和信息发达；我国医学的优势是人才多、病人多、经验丰富。要积极开展与国际相关专业团体交流、学术活动或建立联合培训制度。胆道外科的专科医师培训工作有其特殊性，一方面胆道外科常见手术如胆囊切除、胆道探查是普通外科医师包括基层医院医师都必须掌握的基本技能，要做到普及；另一方面胆道外科手术又涉及肝脏外科、胃肠外科、胰腺外科、微创外科等领域，是出现失误和造成严重后遗症最多的手术之一，要强调专业性，因此，胆道外科医师的培训要涵盖两个方面，既要强调基层专科医师规范化培训，又要强调胆道外科的专家培训和专科治疗。

1．在胆道外科专科医师培养方面尽量做到 ①建立胆道外科专业医师队伍和全国统一的培训和考查制度，规范胆道外科诊治流程；②派出专业医师到上级医院进修，同时定期开展专科医院医师、胆道外科专家到基层培训活动，提高基层医院及偏远地区医院的医疗水平；③在住院医师规范化培训和专科医师培训中，强调到肝、胆、胰、移植、内镜及介入等各专业轮转，扩大胆道专科医师的视野；④与国外医院交换培训医师。

2．胆道外科专科医师培训上还要强调胆道外科专家的培养胆道外科一直以病情复杂多变、手术难度较大、技术发展较快为其学科特点，因此要强调胆道外科专家的培养：①引进终身继续学习制度，开展不定期考核，保持执业水平；②加强与国外学者、医疗机构的来访交流；③定期举办国内、国际会议；④与国外不同专家合作研究，发表高质量文章，翻译国外著名杂志、书籍[16]。

第二，规范胆道外科诊治流程，尽量避免、减少医源性的胆管损伤和非计划性胆道再次手术，此外，在前期已建立的胆道恶性肿瘤综合治疗共识的基础上，深入比较研究，修订规范，以期建立符合中国实际国情病情的胆道恶性肿瘤综合治疗规范化标准(包括：不同胆道恶性肿瘤的分期、手术切除范围、手术路径、淋巴清扫策略等)，通过规范化治疗达到提高胆道恶性肿瘤手术切除率，延长病人生存期的最终目标。并在国内外积极推广应用，开展大宗病例的前瞻性研究，进一步提升胆道外科在国际上的学术地位。

第三，在全国范围开展大规模的胆石病、胆道良恶性肿瘤等胆道疾病的流行病学调查，明确易患因素，提高早期诊断率，改善病人尤其是胆道恶性肿瘤病人的预后。

第四，探索胆道恶性肿瘤辅助治疗新方案：由于胆道恶性肿瘤发现晚，恶性程度高，预后极差，外科手术切除率低，因此要重视现阶段的辅助治疗，尤其是规范性的放疗和化疗。在前期业已开展的良好基础上继续开展基础与临床应用研究，形成辅助治疗规范，提高胆道恶性肿瘤的治疗效果，改善病人生活质量，延长病人生存期，进一步在国内外推广应用。

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