刘文斌 许戈良 黄强 李建生 马金良 荚卫东

急性胆道感染主要包括急性胆囊炎和急性胆管炎，中、重度急性胆道感染是普外科常见的急危重疾病[1]。在治疗选择上，任何抗菌治疗都不能替代解除胆囊管或胆管梗阻的手术处理措施。急性胆道感染的严重程度不同，治疗方法和预后也有所不同[2]。因此，应遵循个体化原则，正确把握手术指征与手术时机，并选择合理的手术方法[3]。中、重度急性胆道感染病人常伴有器官功能不全，病情重笃，不能耐受一期手术，需要先行胆道减压，待胆道感染及全身炎症反应得到控制、病人全身情况好转后再行二期手术。此类为了清除感染灶、控制继发感染、恢复正常生理解剖与功能所采取的外科手术与操作等物理学措施即为源头控制(source control)[4]。其主要原则包括引流、清创和感染源的彻底清除或切除[5]。对于中、重度急性胆道感染，常规治疗主要是开腹胆道手术，手术并发症及死亡率高[6]。我院应用源头控制原则个体化处理48例中、重度急性胆道感染病人，取得了良好的临床效果。

资料与方法

一、临床资料

本组病人48例，其中男性21例，女性27例；年龄23～87岁，平均(66.5±12.8)岁。入院时症状或体征包括寒战、发热、黄疸、上腹痛、右上腹及剑突下区有压痛、反跳痛和Murphy征阳性或低血压、意识障碍等。中、重度急性结石性胆囊炎19例；中度急性非结石性胆囊炎1例，合并严重外伤；中、重度急性胆管炎28例，其中胆囊结石合并胆总管结石13例，胆总管结石14例(其中6例既往有胆道结石手术史)，胆总管下端肿瘤1例。既往有糖尿病病史4例，高血压、心律失常或冠心病病史9例，慢性支气管炎或肺气肿病史5例，肝硬化2例。

所有病人均符合中度或重度急性胆道感染诊断标准[2]。中度急性胆囊炎：①白细胞计数>18×109/L；②右上腹可触及包块；③发病持续时间>72 h；④局部炎症严重：坏疽性胆囊炎，胆囊周围脓肿，胆源性腹膜炎，肝脓肿。符合以上评估标准l～4项中任何1项即为中度胆囊炎。中度急性胆管炎：对于支持治疗和抗菌治疗无效，但不合并多器官功能障碍。重度急性胆囊炎或胆管炎：①低血压，需要使用多巴胺>5 μg·kg-1·min-1维持，或需要使用多巴酚丁胺；②意识障碍；③氧合指数<300 mmHg；④凝血酶原时间国际标准化比值>1.5；⑤少尿(尿量<17 ml/h)，血肌酐>20 mg/L；⑥血小板计数<10×109/L。符合以上评估标准l～6项中任何1项即为重度胆囊炎或胆管炎。

二、治疗方法

经皮经肝胆囊穿刺引流术(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGD)：用超声检查定位穿刺点，常规消毒、铺巾和局部浸润麻醉，超声引导下应用套管针经皮经肝穿刺胆囊，抽出胆汁后将中心静脉导管置入胆囊腔，回吸有胆汁后将导管缝合固定于皮肤，接引流袋。定期用生理盐水或庆大霉素和甲硝唑冲洗胆囊。引流出的胆汁行细菌培养及药物敏感试验。对20例急性胆囊炎病人行PTGD，其中14例为中度急性胆囊炎，6例为重度急性胆囊炎。

内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphicterectomy,EST)+内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)：纤维十二指肠镜进至十二指肠降部找到主乳头，常规行内镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)，确定结石大小、数量和位置，结合病人病情，采用切开刀将乳头开口切开，若病人情况允许则用网篮取出结石，结石较大者碎石后再取出。若病人一般情况差、难以耐受长时间取石操作者，则EST后直接行ENBD，术后常规放置鼻胆管引流。如病情不允许行EST则直接行ENBD。引流出的胆汁行细菌培养及药物敏感试验。本组6例行EST+ENBD，均为中度急性胆管炎病人；21例行ENBD，其中7例病人为中度急性胆管炎，14例为重度胆管炎。

胆管内支架置入术：纤维十二指肠镜进至十二指肠降部找到主乳头，常规行ERCP，明确梗阻的性质、部位及范围，放置胆管内支架。胆管内支架置入术治疗1例，为中度急性胆管炎。

结 果

所有病例均顺利完成手术操作。寒战、发热、黄疸、腹痛、腹部压痛、反跳痛或低血压、意识障碍等症状或体征迅速改善。未出现明显并发症及死亡病例。20例中、重度急性胆囊炎行PTGD，其中1例3 d后引流管脱出致引流不畅而重新置管。19例结石性胆囊炎术后择期行胆囊切除术治愈；1例非结石性胆囊炎术后未再发作胆囊炎而未予进一步处理。6例中、重度急性胆管炎行EST+ENBD，此6例EST后均取出胆总管内结石，其中2例合并胆囊结石，2周后行腹腔镜胆囊切除术治愈。21例中、重度急性胆管炎仅行ENBD，病情稳定、一般情况恢复后2周～2个月，10例行开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术；1例行腹腔镜胆囊切除、EST取石；1例行胆总管切开取石、T管引流术；9例行ERCP取石。1例胆总管下端肿瘤病人行胆管内支架置入术后3周行胰十二指肠切除术。

讨 论

源头控制于20世纪早期提出，近10年重新得到重视。源头控制包括各种控制侵袭性感染、恢复感染区域最佳功能的物理措施和外科方法[4]。源头控制措施包括三个方面：①引流处理。引流感染的液体成分，可将感染的封闭空间转变成可控的与体内外相通的窦道或瘘管。如果感染的液体成分不能被完全引流出，则感染源的控制将会失败。②清创术。清除缺血或坏死的组织(受感染装置如静脉导管、导尿管、气管内插管及支架等的去除也是清除的一种形式)。③确定性(definitive)处理。通过确定性处理力求恢复受感染区域的最佳功能，如采取一次性切除并修补的方法消除感染源，恢复正常的解剖与功能[5,7]。源头控制被认为是处理脓毒症的重要手段，是治疗严重感染最重要方面之一，在感染诊断确立后应该尽早被考虑和应用，但其以前并未受到足够的重视[4,8-9]。

引流、清创和感染源的彻底清除或切除等原则每一部分均十分重要，对于不同的病人应用相对独立。临床医生需根据不同病人的不同情况决定应用相应的处理原则，不是所有的感染都需要应用所有的处理。源头控制的基本原则是：感染部位一旦明确，就应立即采取源头处理措施[5]。从损伤控制的角度出发，处理措施对机体影响应控制到最小，对危重病人尤其如此。迅速、侵入性小、暂时或缓解性措施要优于创伤大、耗时长的确定性手术[5]。对于中、重度急性胆道感染，源头控制原则要求首要的是胆囊或胆管内感染液体的及时、通畅引流，其他措施留待二期处理。引流使得胆囊或胆管内压力及时下降，感染的液体能够充分引流出来，使病人平安渡过急性、危重发病时期，为以后二期进一步的治疗赢得时间与机会，大大减少了传统开腹手术对病人的巨大打击所带来的并发症发生率和死亡风险。

对于中度急性胆囊炎，胆囊切除一直是优先考虑的治疗手段。对于术中分离胆囊床困难或可能出血者可行部分胆囊切除术，对于高危病人或局部粘连、解剖不清者则可行胆囊造口术[10]。此两种手术方式显然存在一定的局限性。按照源头控制原则，对于术前考虑病人局部炎症反应严重(如发病时间超过72 h、胆囊壁厚度超过8 mm)，估计手术难度较大而无法行胆囊切除术，在抗菌药物、对症支持等保守治疗无效时[11-12]，应果断行PTGD(肝胆外科杂志,2011,19:208-210;肝胆胰外科杂志,2012,24:67-68.)，及时、有效地减低胆囊内压力，待病人渡过急性期、一般情况好转后再择期行胆囊切除术[2]。对于重度急性胆囊炎病人更应首选通过PTGD减轻严重的局部炎症反应，结合抗感染治疗，待病情稳定后延期行胆囊切除术。对于高龄、合并心脑肺等重要器官疾病、一般情况较差的病人，手术风险很高，也应先行PTGD[13]。我们据此原则，对符合指征的20例中、重急性胆囊炎先行PTGD，均获得成功，未出现并发症，19例结石性胆囊炎术后择期行胆囊切除术治愈，1例非结石性胆囊炎术后未再发作胆囊炎。

中、重度急性胆管炎通常对于抗感染治疗及单纯支持治疗无效，需要立即行胆道引流。只有胆道内压力降低才有可能中止胆汁或细菌向血液内反流，从而阻断病情的继续恶化[14]。传统的胆总管切开减压、T管引流可以同时处理胆总管内结石及胆囊疾病，但对于中度、重度急性胆管炎，尤其是高龄、合并心脑肺等重要器官疾病的病人，手术风险大，术后并发症多，术后身体恢复缓慢，甚至有手术禁忌证[7,15]。而EST和ENBD的并发症发生率、死亡率均低于开腹胆道引流术[16-17]。我们根据源头控制原则，个体化选择治疗方法，首选内镜下的胆道引流术，本组有6例行EST取石+ENBD。EST的优势在于既能取石又能引流胆汁，对于胆总管结石病人避免了再次取石治疗。但在重度急性胆管炎或凝血功能障碍时不宜行EST[18]，而ENBD没有此禁忌证，此时仅行ENBD即能有效地引流胆汁，且更安全。本组符合指征的21例病人行ENBD，引流及胆道减压效果良好。胆道支架与ENBD对胆道引流效果无明显差别，但ENBD能观察胆汁引流情况，能行胆道冲洗和造影，而支架放置时间更长，且可作为胆管肿瘤的姑息治疗手段[19]。故对本组1例胆总管下端肿瘤所致的急性胆管炎，我们在内镜下放置了胆道支架，既能迅速缓解全身及局部症状与体征，又为后续治疗提供了选择余地。

综上所述，根据源头控制原则，在中、重度急性胆道感染治疗中个体化使用PTGD、EST、ENBD或胆道支架置入操作简单、安全、有效和微创，并发症少，能迅速改善临床症状，为后续进一步治疗创造了有利条件，具有重要的临床应用价值。

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