李留峥 向春明 徐雷升 王志萍 俸家伟 黄峰麟 张洪波 于杰

腹腔镜胆道探查取石术(laparoscopic commonbile duct exploration，LCBDE)，以其微创、痛苦小、住院时间短的优点已在临床应用。我科自2008年1月至2014年3月,完成腹腔镜胆道探查取石术38例,效果满意，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

全组38例，男性16例,女性22例。年龄16～77岁,平均44.5岁。其中胆总管结石36例,胆总管扩张未见结石2例。同时合并胆囊结石36例，合并有肝胆管结石2例，合并肝囊肿2例，6例有高血压、糖尿病等并存疾病。所有病例术前均行B超、MRCP检查。结石数目1～3枚者21例, >3枚者17例。结石直径为0.5～2.7 cm。总胆红素>100 μmol/L者7例，20～100 μmol/L者23例，总胆红素正常8例。胆总管直径在1.0～2.8 cm。

二、手术方法

采用气管插管全身麻醉，病人取头高足低左倾30°体位，常规“四孔”法建立气腹。方法一：腹腔镜下分离胆囊管，距胆总管交汇处约1.0 cm处，钛夹夹闭胆囊管防止胆囊细小结石掉入胆总管，在其远端切开胆囊管，沿切口用分离钳扩张胆囊管汇入口，置入胆道镜，探查胆道。方法二：经胆囊管切开取石困难，无法通过胆道镜者，则腹腔镜下直接纵向切开胆总管1.0 cm左右，置入胆道镜探查取石。两种方法均用胆道镜仔细明确结石分布、数量、大小、形状、有无肿瘤及炎性狭窄等，直径较小结石可直接在胆道镜下网篮套取，直径较大结石应用胆道镜液电碎石后取出。同时胆道镜探查肝内外胆管，确认结石取净胆管通畅，无结石残留。难以取出的结石可用胆道探条推进十二指肠，对于存在十二指肠乳头开口炎性狭窄者用胆道扩张器进行扩张，然后用导尿管插入胆总管进行注水试验无反流。胆道镜下冲洗胆道退出胆道镜，常规腹腔镜切除胆囊。术前无黄疸，胆总管下端通畅，营养状况良好，取石顺利者，一期缝合胆总管切口或胆囊管残端，不放置T管引流。否则应放置合适的T管引流，一般置入18#～24#T管引流，4-0可吸收线缝合胆总管，常规T型管注水进行压力测试，观察胆总管缝合处有无渗漏。合并的肝囊肿等病变则最后处理。将取出的结石及胆囊标本一并放入取石袋中取出。生理盐水冲洗创面，术野吸净无出血和胆汁漏后，将T管长臂从右肋缘下腋前线穿刺孔引出固定。常规放置腹腔引流管于温氏孔处结束手术。

结 果

本组7例行腹腔镜经胆囊管胆道探查，其余31例行腹腔镜胆总管切开探查。其中37例(97.4%)顺利完成腹腔镜胆道探查术，1例因三角区致密粘连中转开腹手术。14例行胆总管一期缝合，24例行胆总管T型管引流。手术时间为1～4 h，平均1.5 h。住院时间3～12 d，平均4.5 d。术后发生并发症4例(10.5%)，其中胆瘘2例，经充分引流在1周左右痊愈。胆总管残余结石1例，因胆总管一期缝合，术后3个月行EST取除结石。胸腔积液1例，术后9 d完全吸收。30例获随访，病人出院后均恢复良好，24例带T管者于术后1个月行T管造影检查无异常拔管。无结石复发或黄疸。

讨 论

随着外科技术的进步，胆总管结石或合并胆囊结石的治疗已有多种碎石、取石的处理方法，包括传统开腹手术、LCBDE、内镜EST治疗、液电碎石、钬激光碎石、中医中药溶石等方法[1-7]。随着腔镜及内镜技术的发展和手术技巧的提高，胆总管结石的微创治疗是肝胆外科的方向和趋势。胆总管结石的微创治疗临床上有效可靠的技术是 ERCP和LCBDE等[8]。相对而言，LCBDE由于保存了Oddi括约肌功能，又具有明显的微创优势，病人可获得较大益处。

一、术前明确诊断

肝内胆管多发结石、重症胆管炎、胆总管下段结石嵌顿等情况行LCBDE耗时费力，操作难度较大，故术前明确胆管和结石的分布情况非常重要。 B超是诊断胆管结石最常用简便的方法，但由于肠道气体的干扰，对胆总管下段小结石诊断率低。 MRCP目前已逐渐成为肝内、外胆管结石的重要诊断手段，可发现大多数的胆总管下段结石及其他病变，尤其对判断胆管走行及合流是否有异常，对防止胆胰肠结合部损伤具有实际意义[9-14]。本组38例术前均常规行B超和MRCP检查，其中3例为腹腔镜胆囊切除术前检查，发现意外胆总管下段结石，避免了胆总管病变的漏诊和再次手术的风险。有条件者同时行术中超声内镜(EUS)检查，有报道其对胆总管结石诊断的敏感性可达95%以上[9]。

二、严格选择手术适应证

结合文献[2-3,7,10]，我们认为,腹腔镜胆道探查的适应证为:①诊断明确的原发性、继发性胆总管结石；②术前B超、MRCP及术中胆道造影不能排除胆总管结石；③胆总管结石诊断明确，EST取石碎石困难，不愿行传统开腹手术者；④LC术中发现胆总管明显增粗，直径>1.0 cm，尤其术前有黄疸者。术者具备熟练的腹腔镜操作及胆道镜取石技巧，同时有液电碎石等设备，一般可完成腹腔镜胆道探查术。以下情况应视为禁忌证:①胆总管及肝内胆管多发结石；②Mirizzi综合征；③三角区炎症重，致密粘连；④急性重症化脓性胆管炎；⑤年龄>70岁，合并心肺功能不全，难以耐受气腹者；⑥严重肝硬化，门脉高压，凝血功能障碍；⑦胆道镜取石困难，结石嵌顿或需行肝叶切除术者。

三、掌握熟练的腹腔镜胆道操作技巧

腹腔镜胆道探查术的入路主要经胆囊管插入胆总管探查和胆总管上直接切开行胆总管探查两种方式。胆总管上直接切开取石相对简单，但需要掌握腹腔镜下缝合胆总管的技术。经胆囊管取出胆总管结石理论上保留了胆总管的完整性和正常生理功能，并且免置 T管，大大缩短了手术时间和病程。我们体会切开胆囊管用分离钳充分扩张后，部分病人可置入胆道镜探查。但对胆囊管较细，解剖异常，尤其直径<0.5 cm者，置入胆道镜较为困难，应直接切开行胆总管探查，缩短手术时间。本组7例行腹腔镜经胆囊管胆道探查，1例因胆囊管较细，扭曲，置镜困难，而直接切开胆总管探查。有资料证实[15-17]，采取腹腔镜胆道探查一期缝合治疗能够使病人消化功能快速的恢复，从而降低相关并发症的发生。但要严格掌握在取尽胆管结石,胆管无狭窄,胆总管无明显炎症,括约肌功能正常,胆总管下端通畅者,可考虑一期缝合。本组14例胆总管一期缝合，1例术后胆总管下段残余结石，术后行EST取除。LCBDE的技术要点是如何取净胆总管结石和防止胆漏[17](中国现代普通外科进展，2014，17：223-225；肝胆胰外科杂志，2012，24：75-76.)。在切开胆总管后，我们体会用10F导尿管于剑突下戳孔置入胆总管内冲水，松散结石多数可以溢出而取除，再置入胆道镜检查，嵌顿或较大结石需要取石网篮套取。取石网篮无法通过结石或取石网篮无法打开者，液电碎石后取除。有报道用钬激光胆总管碎石取得较好效果[4]。我们有部分病人胆总管结石嵌顿取出困难，用胆道探条推进十二指肠，但此方法容易诱发急性胰腺炎以及十二指肠穿孔等并发症，应慎用。

1 ElGeidie AA,ElShobary MM,Naeem YM.Laparoscopic exploration versus intraoperative endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones:a prospective randomized trial.Dig Surg,2011,28:424- 431.

2 杨刚，田云鸿，李敬东.肝内胆管结石行肝叶切除术后并发症及其防治.腹部外科，2013，26：327-328.

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4 汪辉.腹腔镜胆道探查术中应用钬激光处理胆总管难取性结石.中国内镜杂志,2014,20:88-89.

5 姚军,易学夫,杨海明.输尿管镜在腹腔镜胆道探查术中的应用.中国内镜杂志,2012,18:953-955.

6 魏晓平,田大广,于恒海.液电碎石联合胆道镜在经胆囊管腹腔镜胆道探查术中的应用.世界华人杂志,2013,21:3004-3008.

7 梁伟明,许桂润.腹腔镜胆道探查取石术可行性分析研究.吉林医学杂志,2013,34:1703-1704.

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12Shimizu S,Yokohata K,Mizumoto K,et al.Laparoscopic choledochotomy for bile duct stones.J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2002,9:201-205.

13李贵全.腹腔镜胆道探查取石术手术入路及临床疗效.现代诊断与治疗杂志,2013,23:1445-1446.

14周勇,刘金钢.腹腔镜胆道探查术与胆胰肠结合部损伤.中国实用外科杂志,2013,33:368-369.

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17于江涛,黄强,王军.腹腔镜胆道探查术与传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床价值比较.安徽医科大学学报，2012,47:615-617.