杜 伟，李 澎

(1.天津中医药大学，天津 300073；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

脑卒中又称中风，是指由于急性脑循环障碍所致的局灶性或弥漫性脑功能缺损综合征。呃逆是其常见的临床并发症，若呃逆持续时间在48 h以上不缓解，则称之为顽固性呃逆。脑卒中后顽固性呃逆是病情危重的征兆，而且呃逆严重影响病人的睡眠、进食和情绪，影响疾病的治疗效果，甚至加重病情，故应及时控制。笔者与导师临床随诊观察了30例针药治疗脑卒中后顽固性呃逆的案例，现将治疗经过报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 此30例均来自天津中医药大学第一附属医院特需针灸部2012年9月—2013年8月间住院患者。其中男性18例，女性12例，患病年龄在40～80岁，平均60岁，病程最短5 d，最长1个月，脑出血占6例，脑梗死占24例。

1.2 纳入标准 1)呃逆持续发作时间超过48 h者；2)严重影响患者工作与生活；3)辅助检查排除除中风外其他病变；4)镇静剂及解痉剂经治疗后效果不明显者。

2 治疗方法

2.1 取穴 主穴：内关(双)，人中，中脘，足三里(双)。配穴：攒竹(双)，天鼎，膻中，膈俞。主穴操作手法：内关直刺0.5～1寸，捻转提插泻法1 min左右，使酸胀感向腕部放射；人中向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，用雀啄法，至眼球湿润或流泪为度；足三里直刺2寸,采用捻转补法施术1～3 min；中脘直刺2寸，用呼吸补泻之补法，使针感向腹四周放散。配穴操作手法：双侧攒竹，平刺0.5～0.8寸，有酸胀感觉后，向一个方向提插捻转；天鼎，术者一手轻托患者下颌，用2寸毫针刺入天鼎穴，针尖向前上方呈45°角缓慢进针1.5寸，平补平泻2 min，病人突觉放电感直达胸腔；膻中用针先平刺，再向下沿胸骨斜刺，使针感向左、右、下放散；膈俞平刺，深0.5～0.8寸，使针感局部出现麻胀。1次/d，留针20～30 min。

2.2 中药以血府逐瘀汤加减 当归12 g，生地黄15 g，桃仁9 g，红花9 g，丁香10 g，枳壳10 g，沉香5 g，川芎6 g，桔梗5 g，黄芪30 g，党参15 g，木香6 g，牛膝12 g，柴胡3 g，赤芍9 g，甘草6 g，全蝎3 g，地龙3 g，蜈蚣2条，在治疗期间可随症加减药物。1剂/d，水煎取汁300 mL，2次/d。5 d为1疗程。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 参照《实用内科学》[1]痊愈:呃逆症状消失，无复发，无不适；显效：呃逆明显减少持续时间及次数，或偶尔复发；有效：呃逆减少持续时间及次数明显，或7 d内偶尔发作；无效：呃逆持续时间及次数没有改善。

3.2 结果 痊愈18例，占60%；有效6例，占20%；好转4例，占13.33%；无效2例，占6.67%。总有效率为93.33%。

4 病案举例

姚某，男，70岁，因“右侧肢体不遂伴间断性呃逆半月余”为主诉入院。病史：患者于2012年11月2日上午9时许，无明显诱因出现右侧肢体活动不遂，当时神清，无头痛、头晕及胸闷、憋气、二便失禁等症，就诊于天津市总医院，查颅脑MR示：左侧大脑半球基底节区多发性缺血灶和软化灶、脑萎缩，考虑：脑梗死，住院随即出现持续性的呃逆，给予脱水，清除自由基，改善微循环、改善脑代谢及对症治疗，经治疗病情平稳，但仍遗留右侧肢体活动不遂及间断性呃逆，今为进一步治疗收入我病区治疗。入院时：神志清，精神可，呼吸平稳，右侧肢体活动不利，呃逆声短而频发，连续不断，不能自止，伴有胸闷、嗳气、胸胁胀满，语言不利，饮水不咳呛，纳差，寐差，大便干燥、2～3 d一行，小便调，舌暗红，苔薄白，脉沉弦。既往高血压病史20余年，冠心病病史10年，否认糖尿病、脑梗死、慢性阻塞性肺病等慢性病史。查体:血压150/85 mmHg，右上肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力Ⅱ级，右腱反射亢进，右Babinski征(+)。中医诊断：中风后顽固性呃逆，证型:气滞血瘀证。西医诊断：脑梗死、膈肌痉挛、高血压病3级、冠心病。西医治疗以降压、改善心肌供血、改善脑循环、营养脑细胞基础治疗为主。中医运用醒脑活血降逆法治疗3 d后呃逆次数较前减少，声音明显降低；5 d后呃逆频率减慢，间隔时间延长，饮食较前改善，寐欠安；7 d后呃逆明显好转，偶有发作，饮食及睡眠明显改善；10 d后呃逆症状消失，未在复发。

5 讨论

中医学认为本病乃是卒中引发中焦气机不畅，胃气不降，气而上逆，胃气气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为主的疾病[1]，其病机为胃失和降，膈肌气机不利，胃气上逆动膈而成；其病位在膈，病变关键脏腑在胃，与肺肝脾肾相关。然而，顽固性呃逆因久患呃逆不愈，当属气机不畅日久，久病入络，血行瘀阻，气滞血瘀之证。故脑卒中后顽固性呃逆以醒脑开窍、理气和胃、降逆止呃、活血化瘀为法，定为醒脑降逆活血法。

《素问·五常政大论》：“根于中者，命曰神机”，神作为生命的根本，且反应人体的生命信息，而精神、意志、感觉、运动是它的外在表现，“神不导气是百病始生”，而脑为元神之府[2]，故针刺人中可开窍醒神，调脏腑；内关为醒脑开窍主穴，且为心包经之络穴、八脉交会穴之一，与阴维脉想通，可宽胸利膈，畅通三焦气机，为醒神降逆要穴；中脘为胃之募穴，六腑之会，而足三里是足阳明胃经的合穴，胃的下合穴，两穴相配均可用于胃腑寒热虚实所致胃气上逆动膈所致的呃逆；攒竹为治疗呃逆的经验效穴，又为足太阳膀胱经穴，足太阳膀胱经挟背，与膈、脾胃相连，故有宽膈和胃、降逆止呃之效；天鼎位于阳明经脉上，阳明经多气多血，而本穴位于颈部，近咽喉，为气出之门户，故可调理气血、疏通经络、通关利窍[3]；膻中穴位近膈，又为气会穴，而膈俞为足太阳膀胱经穴，又为血会，两穴相配既可活血化瘀，利膈解痉，又擅理气降逆，故有镇逆呃止之功[4]。

清代王清任却一反常规，认为“呃逆”是因为“血府血瘀，将通左气门右气门归并心上一根气管从外挤严，吸气不能不行，随上出，故成呃逆”，提出一个“瘀”字，并创立血府逐瘀汤治之，曰：“无论伤寒、瘟疫、杂病，一见呃逆，速用此方，无论轻重，一付即效。”提示了血府逐瘀汤治疗呃逆的指征应是长病程、有瘀血，这与中医的“久病入络”和“久病必瘀”的学术观点相吻合[5]。血府逐瘀汤加减,即是本方在桃红四物汤、四逆散、补阳还五汤的基础上加桔梗、牛膝、全蝎、蜈蚣、党参及三香而成，前者注重活血祛瘀，中者疏肝理气，后者通经活络，配合桔梗与牛膝一升一降，全蝎、蜈蚣祛风通络,三香(即沉香宽中降气、丁香温降逆止呃，木香行气调中),此方共奏消除瘀血，调达气机、疏通经络之功，尤适合脑卒中后顽固性呃逆者。此2种方法结合应用相得益彰，可以进一步提高临床疗效。

[1]毕巧莲.针药联合治疗顽固性呃逆临床分析[J].中外医疗,2012(19):112.

[2]宋春丽,远慧茹.醒脑开窍针法治疗脑卒中后呃逆验案1则[J].吉林中医药,2011,31(8):789.

[3]陈琳,李澎.针刺加耳穴治疗脑卒中后顽固性呃逆临床观察[J].吉林中医药,2013,33(2):188-189.

[4]李澎.天鼎穴治疗呃逆68例[J].中国针灸,2002,22(5):317.

[5]杨腊芝,黄国付,徐臻福.针刺治疗顽固性呃逆[J].中国康复,2007,22(6):387.

[6]林举绥.血府逐瘀汤治疗顽固性呃逆25例的体会[J].中医药信息,1997(6):26.