南金妮,唐 林,薛丁文,孟静岩

(天津中医药大学,天津300193)

情志致病是中医学病因学说的重要组成部分。中医学对情志致病的认识源远流长,始于《内经》,确立于宋代陈无择《三因极一病证方论》[1],明代张介宾首次将“情志”并称。清代叶桂《临证指南医案》[2]对因“七情”致脾胃病的病案记载言简意赅,切中肯綮,征引广博,按语精当。据统计,在《临证指南医案》中,明确提出因情志致脾胃病的医案涉及4卷,10病,57例病案,复诊13例次,共 70例病案,用药103味。现对此70例病案进行分析如下。

1 病因病机

情志通常为“七情:喜 、怒 、忧 、思 、悲 、恐 、惊” 和“五志:喜、怒、忧、思、恐”的并称。情志刺激太过是导致情志疾病发生的主要原因。情志致病的特点主要有:为患广泛、反复发作、多情交织、体质相关、加重痼疾、危害甚笃、相互转化[3]。脾病多因阳气不足,阴气有余,以寒证多见;胃病多因阴液不足,阳气有余,以热证居多。肝喜条达而恶抑郁,如情志不畅,恼怒太过而肝郁化火,横逆克土,则易致肝热脾寒证[4]。叶氏通晓五行生克之道:从五行上说,脾胃属土,肝胆属木,四者之间在生理情况下表现为木克土,土能承受木克。在病理情况下则出现木旺克土或土虚木乘,土不胜木克[5]。

《临证指南医案》中所记载的与情志相关的脾胃疾病病案,由“怒”志引发,导致肝木乘脾土的病案有65例,分别为卷三脾胃篇2例,木乘土篇20例,肿胀篇18例,卷四积聚篇1例,噎嗝、反胃篇1例,呕吐篇7例,便闭篇3例,卷六肝火篇1例,卷八胃脘痛篇11例,腹痛篇1例。“情志不遂”“烦动嗔怒”“多郁易嗔”“郁勃嗔怒”“嗔怒动肝”“寡居多郁”“暴怒伤肝” 等均为“怒”志致病的病因。肝为风木之脏,又为将军之官,其性急而善动,肝失疏泄,其病必犯脾土,是侮其所乘也。故肝脏之病较之他脏为多,妇女尤甚。

由忧思所致脾胃病有5例,分别为卷三肿胀篇4例,卷四噎嗝、反胃篇1例。“操持萦虑太甚”“积劳忧思伤阳”“忧思郁结”等为“忧思”致病的病因。运化主脾,纳食主胃,脾宜升则健,胃宜降则和。正如王泰林《医学刍言》言:“内伤七情……思虑皆伤脾,食少劳怠,无力便溏。”忧思抑郁,情怀不适,肝郁木结,少阳络病必犯太阴脾土,脾阳虚衰,中焦痞结,色萎如瘁。脾乃柔脏,非刚不能苏阳。然郁勃致病,温燥难投,当补土泄木[6]。

2 临床表现

2.1 面色神形 面色神形的变化反映了患者脏腑功能的改变。如卷三木乘土篇朱案“随即昏迷如厥”,卷三肿胀篇姚案“视中年形瘁肉消”,王案“视色黄形瘦”,陈案“壮盛年岁,形消色夺”,卷四噎嗝、反胃篇杨案“视色苍,眼筋红黄,昔肥今瘦”,卷八胃脘痛篇陈案“先寒后热,烦躁,面赤,汗泄”,顾案“天癸当绝仍来,昔壮年已有头晕”,张案“壮年面色萎黄”,席案“因久延,体质气馁”,腹痛篇华案“面色明亮”。

2.2 四肢肌肉 脾主肌肉、四肢,为“后天之本”,五脏六腑、四肢百骸皆赖以所养。因此,四肢肌肉的变化能反映出脾胃、肝等脏腑的功能改变。如卷三木乘土篇鲍案“麻木悉归四肢”,程案“手指微震”,徐案“肢骸若撤,环口肉蠕动,两踝臂肘常冷”,卷三肿胀篇陈案“四肢不暖,暮夜渐温……天气稍冷,爪甲色紫”。

2.3 胸胁脘腹 脾的运化吸收及肝主疏泄功能失常,会引起脘腹痞满、疼痛、胁肋胀满等症状。如卷三木乘土篇江案二诊“动怒脘下痛”,肿胀篇方案“始而肠鸣泄气,由渐腹满胀”,程案“腹满,按之漉漉有声,每大便先腹痛”,丁案“右胁不和”,张案“始因脘痛贯胁,继则腹大高凸”,卷四积聚篇葛案“腹痛,突如有形,缓则泯然无迹,气下鸣响”,呕吐篇顾案“左胁下久有聚气,纳食酿积于胃脘之中,两三日呕噫吞酸,积物上涌吐出”,便闭篇高案“肠胃不司流通,攻触有形”,卷八腹痛篇华案“因怒左胁有形,痛绕腹中及胸背诸俞”。

2.4 饮食二便 若胃主受纳、腐熟水谷及通降功能失常,不仅影响食欲,还可引起二便失调。卷三脾胃篇王案“致食下不化,食已欲泻”,木乘土篇鲍案“便易溏滑”,程案“干呕味酸……晨泄食少”“食纳痰多”,周案“清气少旋,遂致便秘,不能容纳,食少”,王案“哕逆举发,汤食皆吐”,肿胀篇方案“纳食几废,便难溺少”,毕案“大便不爽,食入不适”,卷四便闭案“汤饮下咽,嗳噫不已,不饥不食,大便干,坚若弹丸”,卷八胃脘痛篇席案“频吐污浊而大便反秘”。

2.5 舌苔脉象 辨舌质可以辨别五脏之虚实,察舌苔可观六淫之深浅。舌质、舌苔能够反映正邪盛衰、气血盈亏、脏腑虚实、病邪深浅。而脉象能反映机体气血、阴阳、经络、脏腑的生理病理变化。卷三木乘土篇朱案“诊脉寸强尺弱”,张案“脉小弱,是阳虚体质”,金案“舌纹裂”,肿胀篇陈案“诊脉右大而缓,左如小数促”,方案“诊脉百至,右缓涩,左弦劲”,王案“按脉小而涩”,张案“脉左弦,右浮涩”,卷四便闭篇金案“脉得左部弦实”,卷八胃脘痛篇张案“脉濡小无力”,高案“脉虚涩”等均反映木乘土所致疾病的舌脉征象。

3 治法方药

3.1 博采众方 叶氏的《临证指南医案》治疗情志失调导致的脾胃病师古而不泥古,汲取李东垣、刘河间、张仲景等著名医家治疗脾胃病的学术经验。如卷三木乘土篇某案“从东垣培土制木法”,王案“发时用河间金铃子散,兼以宣通阳明,凝遏可愈”,芮案“夫木既犯胃,胃受克为虚,仲景谓制木必先安土,恐防久克难复。议用安胃一法”,肿胀篇方案“议河间分消法”。

3.2 创新立法 叶氏不仅善用古方,而且善创新法,提出“养胃阴”说。对于情志致病,他倡导“怡情放怀,可愈此病”。从《临证指南医案》可以归纳出叶氏治疗情志所致脾胃病的3条基本法则。1)若肝阴胃阴未亏,肝阳亢逆犯胃,立法用药远柔用刚。泄肝用吴萸、椒、桂,通胃用半夏、姜汁,兼运脾阳用姜附加益智、枳实、厚朴,中虚必用人参。方用大半夏汤、附子粳米汤、黄连汤、温胆汤等。如卷三肿胀篇程案“议泄肝通腹,浊宣胀减之义。”卷四呕吐篇朱案“怒动而病,必先制肝。温胆合左金为宜,去甘草、茯苓,加姜汁。”2)若肝胃阴虚,木火炽盛,风阳扰胃,立法用药忌刚用柔。养肝用阿胶、白芍、生地黄、木瓜、麻仁,养胃用人参、麦冬、知母、秫米、粳米。如卷八胃脘痛篇某案“议养胃汁以熄风方:人参、茯苓、半夏、陈皮、麦冬、粳米”。3)平治肝胃,立法用药刚柔寒热兼用,方用乌梅丸、逍遥散、安胃丸。若用四君、六君、异功、戊己,必加泄肝之品,如用性味轻清之桑叶清泄少阳之气热,性味苦辛之牡丹皮清泄肝胆之血热。如卷八胃脘痛篇某案“今食减形瘦,当培中土,而理营辅之。异功加归、芍,用南枣肉汤泛丸。”

3.3 用药统计 《临证指南医案》所记载因情志失调所致脾胃病的用药达103味。通过对70例病案叶氏中药处方的中药出现频次统计,按从多到少的顺序依次为:人参、半夏19次,茯苓 18次,陈皮 12次,黄连11次,姜汁10次,白芍、杏仁9次,枳实、郁金、生姜8次,牡丹皮、干姜 7次,瓜蒌 6次,生益智仁、川楝子、乌梅、大枣、厚朴5次,栀子4次,余略。可见,叶氏重视脾胃,善用人参补中养虚,半夏、枳实、厚朴、姜汁通降胃气,茯苓、陈皮健脾和胃,白芍、乌梅养胃阴,壮脾土以制肝木,郁金、瓜蒌行气解郁,黄连、吴茱萸泻肝火而清中焦湿热,生益智仁温脾开胃,大枣安中养脾,形成了理法方药一线贯穿的理论原则。

4 小结

《临证指南医案》所记载情志所致脾胃病,多由“怒”志引发,怫怒动肝,木动则必犯土,伤肝损脾,肝失疏泄,横逆犯胃,脾失健运,胃气阻滞,均致胃失和降。故叶氏治法,以泄肝安胃为纲领,用药以苦辛为主,以酸佐之。治胃之法,全在温通,中虚必用人参,药味皆属平和。治肝之法,药味错杂,或寒热互用,或苦辛酸咸并投。正如华岫云所言:“因呕吐不食,胁胀脘痞等恙,恐医者但认为脾胃之病,不知实由肝邪所致,故特为揭出,以醒后人之目耳。且世人但知风劳臌膈为四大重症,不知土败木贼,肝气日横,脾胃日败,延至不救者多矣,可不究心于此哉!”叶氏医学是当今中医学研究领域中的一个重大课题,其辨证精细、立法准确、用药灵活,非常值得中医工作者继承发掘并发扬光大。

[1]乔明琦,张惠云.中医情志学[M].北京:人民卫生出版社,2009:1.

[2]叶天士.临证指南医案[M].孙玉信,赵国强,校.上海:第二军医大学出版社,2006:137-445.

[3]张丽萍.现代中医情志学[M].北京:中国医药科技出版社,2011:50-51.

[4]燕东,孟淼.辛开苦降法在脾胃病中的运用[J].吉林中医药,2011,31(9):828-829.

[5]吕明安.从《临证指南医案》看叶天士论治脾胃病的思想[J].辽宁中医药大学学报,2011,13(5):238-239.

[6]李卫民,徐湘江,高志远,等.试论叶天士情志疾病的辨证论治[J].天津中医药,2011,28(2):128-130.