★ 张岑

(1.天津中医药大学 天津300193；2.天津市南开医院 天津 300100)

近年来呼吸系统疾病发病率逐年上升，临床治疗方面西医大多采用抗生素等药物，产生耐药性；另一方面使用中成药局限性，不能随证加减。致使疾病发展，或转为慢性，甚至迁延不愈合并其它并发症。所以中医中药在肺部疾病中可发挥良好作用，虽经方临床治病灵验，但用方不可拘泥固守一方，应灵活裁用。施今墨先生精于辨证，善于用药，笔者通过对施今墨对药的研究，在临床应用取得满意疗效。现将案例诊疗经过整理如下。

1 治验举例

1.1 案一 田某，男性，30岁。患者因着凉后发热，最高体温达37.8℃，伴咳嗽，咳白痰，咽痒，二便可。查体：咽红，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。舌红苔白，脉浮数。西医诊断：急性支气管炎。中医诊断：咳嗽，外感风热证。治法：清热解表，宣肺止咳。拟方：荆芥10g，薄荷6g后下，白前10g，前胡10g，金银花15g，连翘10g，蝉蜕10g，桑叶10g，赤芍10g，僵蚕10g，紫苑10g，苏子10g，牛蒡子10g，芦根30g，白茅根30g，陈皮10g，黄芩10g，射干10g，清半夏10g，炙甘草6g。水煎服，日2剂，7副。服7剂后患者诸症较前明显减轻，症见热退，少咳，咳白痰，量少。原方减射干，蝉蜕，7副，后患者病愈。

按：患者外感风热之邪，邪犯卫表，腠理闭塞，故发热；热邪上犯于肺，肺失宣降，继而咳嗽、咽痒。拟以银翘散为主方。方中金银花配连翘辛凉清热解表；薄荷、荆芥、牛蒡子、蝉蜕解表利咽；桑叶解表，清肺止咳利咽；陈皮理气健脾化痰，治痰先顺其气；苏子、紫苑止咳降气化痰；清半夏燥湿化痰；射干以清咽利喉；黄芩清泄肺热；蝉蜕、僵蚕疏风通络，引药归经。方中采用施今墨对药中白茅根配芦根，施老认为祛邪之路有三，则汗、吐、下。临床中过汗则津伤，过下则正衰，故邪从膀胱水道外出而解。[1]芦根清气分之热，白茅根清血分之热，二者配伍引小便而去，清肺热而生津。另外白前与前胡合用，白前重在降气，前胡偏于宣肺，治疗外感表证，肺气失宣，咳嗽、咽痒等气逆之症。

1.2 案二 李某，男性，58岁，吸烟30余年。患者素有慢性支气管炎20余年，肺气肿5年余。平素服抗生素，沐舒坦，氨茶碱等药物治疗。查胸部CT示：双肺气肿。目前症见：咳嗽伴喘息，时有喘息不能平卧，咳黄绿色痰，不易咳出，偶有憋气，未发热，无明显胸痛，二便可，舌红苔黄腻，脉弦滑。查体：双肺可闻及湿性啰音及哮鸣音。西医诊断：慢性支气管炎，肺气肿。中医诊断：肺胀，痰热阻肺证。拟方：炙麻黄6g，苦杏仁10g，生石膏30g，前胡10g，浙贝母10g，黄芩10g，清半夏10g，胆南星10g，桑白皮10g，地龙10g，赤芍10g，瓜蒌10g，紫苑10g，苏子10g，冬瓜子10g，炒薏苡仁30g，葶苈子10g，鱼腥草10g，炙甘草6g。水煎服，日2剂，7副。嘱患者煮药时自加生姜3片，大枣6枚。

二诊患者诉喘息较前缓解，咳黄色粘痰，加以芦根30g，7副。三诊患者喘息、咳嗽较前明显减轻，咳黄色痰，偶有白色泡沫痰，易咳出，二便可。舌红苔黄，脉弦滑。查体：双肺闻及湿性啰音。原方减鱼腥草，加五味子10g，桃仁10g，茯苓10g，4副。四诊患者喘息止，咳白色粘痰，减炒薏苡仁、桑白皮、冬瓜子、桃仁、胆南星，加沙参10g，陈皮10g，4副。后患者病愈。

按：患者素有喘息，多痰，肺气郁滞，宣降不利，郁而化热所致。治宜清热化痰，止咳平喘。拟方以麻杏石膏汤为主。炙麻黄以宣肺平喘，杏仁降肺气而平喘咳；石膏量大以增强清泄肺热生津之功；清半夏以降逆化痰；胆南星增半夏燥湿化痰之力；苏子、前胡以降气平喘，止咳化痰，加瓜蒌、浙贝母、黄芩以清泄肺热化痰；鱼腥草、薏苡仁加强清热解毒排浊；地龙平喘，引诸药归经；炙甘草，养肺燥而益金。施今墨提出治疗呼吸系统疾病过早使用寒凉粘腻之类药物，常引邪入里，病无出路。使邪无出路，加重内热，甚者可伤及正气。故加少量麻黄使邪外出，再加黄芩则外邪解，内热清，体现清解之用。[1]再者组方配伍注重调理气机升降，肺主气，司呼吸，主宣发与肃降，肺气宣发则卫气和津液输布全身，以温润肌肤；肺气肃降，则使呼吸顺畅。对于日久不愈，无表症，咳嗽伴有喘息可用紫苑止咳逆上气祛痰，苏子止咳平喘下气消痰。葶苈子配清半夏，制温燥之性而祛痰浊。二诊加芦根引外邪外出，清肺生津。一般在表多以汗解，在里多以二便而清，使外邪由膀胱水道外出，既不伤津又可增强清热之力。三诊考虑患者素有痰饮，病程已久，肺脾两虚，耗伤肺气，则应重视脾胃和气机的调节，加以五味子以养阴敛气，扶正固本，茯苓健脾益气渗湿，培土生金，以杜生痰之源；桃仁以活血逐瘀，止咳平喘，泻血分之结热。四诊加沙参、陈皮以强壮肺气。体现了虚则补其母，脾强则肺病自愈。

2 结语

上述两个病例充分体现了中医学从整体出发、辨证论治的原则。对于施今墨的对药原则，我们不仅要了解其间的细微变化，还要体会施老辨证用药思路，使得在临床广泛应用。目前经方虽多，但临床不可照搬原方，应根据病情特点，随证加减治疗。临床实践中，治病当先辨病，根据患者四诊合参，理化检查确立立病依据，再根据症状、体征、舌脉辨证型，遂立法，确定方药。了解经方药味组成、药量之间变化，根据病情，在辨证基础上选择合适药物，妥善斟酌配伍。再者，根据症状，加以对药，以增强药力。因此，我们要认真熟读施今墨的对药用法，仔细揣摩各种病证配方特点，加以总结，更好地服务于临床。

[1]杨杏林.施今墨对药浅识[J].天津中医药大学学报，2000，19(1):10-12.