★ 吉楠 刘艳巧 刘润侠 党慧敏

(西安交通大学第二附属医院中医科 陕西 西安 710004)

刘润侠教授，国家二级主任医师，硕士生导师，中国中医科学院中医临床(师承)博士生导师，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，陕西省名中医，专长治疗多种妇科疾病。刘润侠教授深谙经典、勤求古训、尊古而不泥古，博采众方、衷中参西，临证30余载，经验丰富。笔者有幸随师学习，获益匪浅。今将吾师临床辨证治疗围绝经期综合征经验总结介绍如下，以飨读者。

1 病因病机

围绝经期综合征[1]又称更年期综合征(menopausal syndrome MPS)[1]，系指妇女在绝经期前后出现的一组以月经紊乱及神经心理症状为主的症候群。本病属于中医“绝经前后诸症”范畴，临床上本病主要表现为：绝经期前后月经紊乱、潮热、汗出、情志不宁、多疑忧郁、心烦易怒、心悸失眠、腰背酸困、面肢浮肿、皮肤异常感觉等症状。是妇科常见疾病之一，近年来发病率逐年上升，发病年龄日益减小、据相关文献报道，我国妇女目前有20%步入围绝经期，其中出现症状者占87.5%，症状中、重度者约50%[2]。本病极大影响了广大妇女的生活质量、家庭及社会和谐。西医认为MPS的发生系由于下丘脑-垂体-卵巢轴平衡失调所致，由于卵巢内的卵泡用尽或剩余卵泡对于促性腺激素低反应，卵泡不再发育，体内雌激素合成减少，不再有规律排卵，体内雌孕激素均处于较低水平，继而导致机体出现一系列的相关躯体及精神心理症状[3]。中医认为本病系妇女七七之年，天癸竭，肾气虚，冲任二脉功能衰退，机体阴阳失衡，脏腑功能失调所致。

刘润侠教授总结众医家理论，同时结合多年临床经验，对于围绝经期综合征的病因病机提出了新的认识。刘师认为，本病病位在肾，起于天癸衰竭，冲任失调而致元阴耗伤、肾阴阳不和，水火不济，肾气衰退引起诸脏器乃至全身机能的失调是围绝经期综合征发病的根本原因，肾精亏虚是围绝经期综合征的发病基础；女子以肝为先天，以血为本，肝肾同源，肾阴不足而致精血化生衰少，水不涵木，肝血不足，肝体失养，女性又多愁善感、机体日趋衰老、力不从心、所愿不遂、情志不畅，而致肝疏泄失常，肝气郁结，郁而化火，形成肾虚肝郁之体[4]而致病。肾阴不足而致月经量少、绝经，阴虚则热、而见潮热，阳气外浮、津液随之而出、而见汗出，肝郁化火者多见烦躁易怒，日久伤及心、脾而见心悸失眠、心神不宁等症状。

2 治疗方法

2.1 治则治法 基于本病“肾虚肝郁”的总病机，刘师认为本病的治疗总则在于“补肾调肝”。肾虚是本病的发病基础，故治法上，以“补肾”为基础，肾精亏虚故而重用厚味滋阴补肾药物如：生地、熟地、女贞子、旱莲草、知母、何首乌等，加用咸寒的血肉有情药物如鳖甲、龟板胶以求引药入肾，同时注重“阳中求阴”，辨证加入仙灵脾、肉苁蓉等，使“阴得阳升，而泉源不竭”。肝郁是本病发病的重要环节，故“调肝”在本病治疗中不可或缺，调肝法既包括疏肝泻火解郁，又包括养血柔肝，仿“丹栀逍遥散”组方，以丹皮、栀子泻火解郁，同时又以当归、白芍养血柔肝，补肝体以助肝用，补泻兼施而补而不助邪，泻而不伤正。病久伤及他脏，而见心脾失养，故治疗时亦当调养心脾，兼顾他症。

2.2 方药 刘师以“补肾调肝”为大法，自拟方剂治疗围绝经期综合征，主要药物包括：生地、熟地、山萸肉、女贞子、旱莲草、枸杞子、牡丹皮、生栀子、当归、白芍、炒山药、何首乌、肉苁蓉等，潮热著者加青蒿、鳖甲；汗出著者加浮小麦；失眠著者加酸枣仁、合欢皮、夜交藤；心神不宁著者加珍珠母、龙骨；心烦易怒著者加黄连、肉桂；五心烦热著者加知母、黄柏；兼有腰膝冷痛者加川断、焦杜仲、桑寄生；

方义：本方结合补肾调肝两种治法，以两地汤、二至丸中生地、熟地、女贞子、旱莲草为君药滋阴补肾，逍遥散去柴胡防止“劫肝阴”，当归、白芍养血柔肝，丹皮、栀子清肝泻火、疏肝解郁为臣药，同时加用何首乌补肾填精、炒山药补益脾肾，肉苁蓉补肾益精兼可润肠通便兼为佐使，同时根据患者不同症状的偏盛恰当加减，从而取得良好的临床疗效。

2.3 心理治疗 刘润侠教授在本病的过程中还十分重视精神心理的疏导治疗，首先告知病人围绝经期是所有妇女都必须经历的一个时期，是一个正常的生理过程。因此无需对出现的一系列症状产生恐惧、忧郁，临床中导师应诊态度诚恳、耐心、对病人积极进行劝慰鼓励、告知其应当积极锻炼身体，同时培养其他爱好转移注意力，注意劳逸结合，使得患者能够坚定信心，平稳的度过这一生理转变期[5]。

3 病案举例

王某，女，49岁，本院护士。2014年3月27日初诊。患者近1年来月经不规律，反复闭经，现停经2月余，烘热出汗，失眠多梦，头胀闷不舒，烦躁易怒，偶有腰骶部冷痛感，白带量少，无异味及瘙痒，大便偏干，小便正常。近2月来自服乌鸡白凤丸，无明显效果，末次月经：2014年1月20日。舌边尖红，苔薄黄，脉弦。辅助检查：(1)阴式B超：子宫大小：6.0×4.2×3.1，内膜厚0.7cm，双侧附件区未见明显异常。(2)2014年3月25日性激素：FSH：68.9mIU/L，E2:18.42pg/mL，P:0.57ng/mL。诊断：①闭经；②围绝经期综合征，治疗方法：给予黄体酮20mg肌注，每日1次，连续3天，待月经来潮后第5天开始服用中药汤剂。开方如下：牡丹皮12g、生栀子10g、当归12g、白芍12g、生地12g、熟地12g、女贞子15g、旱莲草15g、何首乌15g、酸枣仁30g、珍珠母30g、炒山药30g、葛根12g、黄连6g、肉桂3g、生甘草6g。连服7付，患者自诉症状好转，睡眠得到改善，头胀闷缓解，烘热次数较前减少，仍感烦躁、偶有腰部冷痛感，原方去珍珠母、黄连、肉桂，加合欢皮15g、川断10g、山萸肉12g，再服7付，诉症状较前明显减轻，守原方，再服14付，症状基本消失。

按：本病中患者岁及更年，肾精亏虚，天癸将竭，故月事时有不至，肾阴亏虚，阴不涵阳，阳浮于上，而见烘热汗出、头部胀闷，患者工作压力大，性格偏内向，加之疾病困扰，肝气不舒，日久郁而化火，故烦躁易怒，肾水亏少不能上济心火阴阳失调而不寐、多梦。治疗上以补肾清肝、滋阴降火为大法，方中：牡丹皮、栀子、当归、白芍清肝火养肝血，生地、熟地、女贞子、旱莲草、何首乌滋阴补肾，以壮肾水，珍珠母重镇安神又兼有清肝之效，炒山药补肺、脾、肾三脏，黄连、肉桂合用交通心肾、引火归元，全方共奏清肝泻火、滋阴潜阳、宁心安神之效。7付之后患者症状缓解，黄连、肉桂中病则止、珍珠母重镇不易久服，故去之，加清肝解郁合欢皮，患者兼有腰骶冷痛感，加入川断、山萸肉补益肝肾，本病总属本虚标实证，可归于中医“虚劳”范畴，故需长期连续服药，方可获得满意效果。现代医学药理证明本方中当归、白芍、女贞子、熟地、旱莲草等药均有类雌激素作用[6]，能够有效缓解由于雌激素水平过低而带来的一系列神经精神躯体症状，但本方详细的作用机制，仍需进一步进行研究。

[1]乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2007.

[2]丁宁.陈莹教授治疗围绝经期综合征的经验总结[D].沈阳：辽宁中医药大学.2012.

[3]闫立新.辨证治疗更年期综合征[J].中华临床新医学.2006，6(3):260-261.

[4]卫舰萍.从肾论治更年期综合征[J].中国民族民间医药.2009(12):100.

[5]王长虹，丛中.临床心理治疗学[M].北京：人民军医出版社,2004:104-107.

[6]李大金，李超荆，俞瑾，等.中药复方对更年期综合征妇女生殖内分泌免疫功能的调节[J].上海免疫学杂志，1995，15(5):257.