★ 封丽华 孙苏文 王河宝

(1.石家庄市第三医院 河北 石家庄 050011；2.江西中医药大学 江西 南昌 330006)

刘保和教授，第五批全国名老中医学术经验传承老师，从事中医临床工作50余年。刘保和教授临证善于从调理气机入手，主张气机调达，百病不生。笔者跟师多年，现就其对痤疮病的病因病机及治疗的点滴心得总结如下。

1 对痤疮病因病机的认识

刘老认为痤疮的本质是郁热，为肝经郁热，或兼其他脏腑郁热，或夹痰瘀化热。治疗应以清泄郁热为主，尤其是青年人更应如此。郁热即是火郁，究其病机，皆因邪气阻滞气机，引起人体气血循环障碍，内郁不宣，邪气不得泄越，蕴蓄于里，造成火郁之证。其郁愈甚则火愈炽，火愈炽则郁愈甚。正如刘完素《素问玄机原病式》所云：“郁，怫郁也，结滞壅塞而气不通畅，所谓热甚则腠理闭塞而郁结也。如火炼物，热极相合而不能相离，故热郁则闭塞而不通畅也。”对于郁热所致痤疮的治疗，刘老根据患者病因、主症、病机随证加减，或化瘀血、或清痰热、或疏泄肝热、或通利三焦、或配凉血解毒之品，而总以调畅气机为其要义。常用的方药有：(1)升降散(蝉衣、僵蚕、姜黄、大黄)；(2)柴胡、黄芩、川楝子；(3)荆芥、防风、黄连；(4)痤疮方(冬瓜皮、白鲜皮、丹皮、秦皮、瓜蒌、半夏、败酱草、公英、大贝、茵陈、苏子、桔梗、生大黄)；(5)化瘀灵(旋复花、茜草、泽兰、桃仁、郁金、柏子仁、当归)，并根据病因病机随证加减。刘老自拟方歌曰：“治痤疮并不难，柴芩楝，赤丹茜，栀豉升降钱乙选，再加化痰解毒通二便。”(注；钱乙选即是根据所兼其他脏腑郁热表现，分别采用导赤散、泻白散、泻黄散、泻青丸、六味地黄丸等，加入以上主方中。)柴胡、黄芩、川楝子侧重于直清肝热。荆芥、防风、黄连，侧重于通利三焦。

2 病案举例

病案1.患者孙某，女，24岁，2013年4月14日初诊。患者痤疮布满面及颈部，其中两颊及前额部最多，色暗红，融合成片，触之硬。痤疮始于从2012年1月。此前月经量少，长痤疮后月经量较前更减少约一半。心烦、寐差、梦多，已1年。咽部如有异物，咳之不出，咽之不下。此前一直和男友感情不和，今年2月份分手。查脐上压痛甚于脐左，给予化瘀灵(旋复花、茜草、泽兰、桃仁、郁金、柏子仁、当归各10g)合痤疮方(冬瓜皮、白鲜皮、丹皮、秦皮、瓜蒌、半夏、败酱草、公英、大贝、茵陈、苏子、桔梗各10g，生大黄2g后下)治疗，固守一方，治疗1月后痤疮消失。

病案2.患者付某，女，28岁，2013年6月5日初诊。患者面部痤疮已8年，近1月大便不畅，约3～4天1次，大便粘而解不净。月经周期正常，月经量减少已半年，经前腹胀，经期第1天有痛经。从14岁初潮后一直痛经，经期小腹喜暖、腰酸。平素手脚凉。最近自觉得乏力。给予化瘀灵合痤疮方治疗，2个月后痤疮痊愈。

按：叶天士认为“久痛入络”、“久病入络”、“久病在血”，提出了“辛润通络”的治疗大法。临证以《金匮要略》旋复花汤为基础方。刘老根据其“辛润通络”理论，在旋复花汤的基础上创立“化瘀灵”方，是对仲景旋复花汤的具体运用。化瘀灵方药为旋复花、茜草、泽兰、桃仁、郁金、柏子仁、当归各10g。方中旋复花下气，合当归活血补血润燥共为君药；茜草、泽兰、郁金为臣药，加强活血化瘀理气止痛作用，同时解郁清热防止药物过燥的作用；桃仁、柏子仁多油脂，能活血化瘀、养心安神，同时加强润燥作用，为佐使药，七味药物合用治疗久病伤及血络的瘀血症，同时具有脐上压痛的主症。

痤疮方(冬瓜皮、白鲜皮、丹皮、秦皮、瓜蒌、半夏、败酱草、公英、大贝、茵陈、苏子、桔梗各10g，生大黄2g后下)为刘老经验所得。本方用于头闷、心烦、胸闷脘痞，舌苔黄腻，脉滑数等痰热内盛的患者。诸药合用，能清肝热、化热痰、清热解毒、通利大肠，内清郁热，使郁热从下而解。对于女性，经前痤疮加重，化瘀灵与痤疮方合用往往有不错的疗效。

此2病案因有相同的病机——痰瘀互阻、郁热内生，故均用相同的方药(化瘀灵合痤疮方)治疗。案1患者痤疮色暗红，且月经量少，心烦、入睡难，乱梦等症状均说明患者内有郁热，热伤心血，痰热扰心所致。痤疮触之硬，脐上压痛，根据刘老腹诊，提示患者内有瘀血。患者长期因感情而心情抑郁不畅，咽部有异物感，为气滞痰阻。故给予化瘀灵和痤疮方，活血化瘀、清透郁热，取得了很好的疗效。案2患者大便多日1次，粘滞且解不净，为大肠湿热酿痰；经前腹胀，痛经，月经量少，均提示患者气滞血瘀，故给予化瘀灵理气活血化瘀，给予痤疮方清热化痰通下，两方合用而效如桴鼓。

病案3.患者贾某，女，33岁，2013年7月28日初诊。患者面部起痤疮半年，此起彼伏。目胀，左胸部隐痛。贪凉饮冷后腹胀、腹泻症状明显，饮食、睡眠可，大小便正常，舌苔腻中间苔略黄，脉弦数沉取有力。患者2年前离婚,心情一直抑郁。腹诊：脐左压痛甚于脐上。辨证为肝气不疏，内有郁热。治法：疏肝理气，清透郁热，兼温下焦。给予四逆散合升降散加减：柴胡6g，炒枳壳6g，白芍10g，炙甘草3g，蝉蜕6g，僵蚕10g，姜黄10g，乌药10g，香附10g。服4剂后复诊：面部痤疮明显好转，周身舒服。继续给予原方3剂后痤疮基本消失。

按：刘老应用四逆散治疗肝气疏泄太过，冲激于一处的肝气病，以“脐左压痛”为必备主症。升降散为清代杨栗山代表方，具有升清降浊之功。此处取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。四药相配，升降相因，宣通三焦，条达气血，使周身气血流畅，则火郁之邪可得宣泄疏发。此案患者长期情志不遂，眼睛胀，提示肝气不疏；舌苔腻而略黄说明有湿热；气机阻滞故脉沉；吃凉东西后腹胀、腹泻，为脾阳不足；脐左压痛最重，为肝气病的主症。故给予四逆散配香附疏肝理气，合升降散清透郁热，同时予乌药温暖下焦而取得了良好效果。