小建中汤病机新解

2014-04-15赵会聪宋文宇张正利

吉林中医药 2014年6期

赵会聪，宋文宇，张正利

(上海中医药大学附属曙光医院，上海200021)

小建中汤出自医圣张仲景书:1)《伤寒论》太阳病脉证并治法中篇第105条“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤;不差者，与小柴胡汤主之”;2)第108条“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”;3)《金匮要略》血痹虚劳病脉证并治第六第13条“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”;4)黄疸病脉证并治第十五第22条“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤”;5)妇人杂病脉证并治第二十二第18条“妇人腹中痛，小建中汤主之”。

1 历代医家对小建中汤的论述

对于小建中汤的病机，后世大多认为是温中之方。如金·成无己于《伤寒明理论》言:“此汤温建中脏，是以建中名焉”［1］。后世医家多宗此说，认为小建中汤温中之剂，主治中焦虚寒，现行《方剂学》亦将其列入温里剂中。但笔者学习过程中，认为小建中汤列入温中之剂值得商榷。

首先，在位置上，小建中汤在《伤寒论》中出现在少阳篇，更有“先与小建中汤;不差者，与小柴胡汤主之”之条文，说明了小建中汤证与小柴胡汤证病机上的相关性及相似性，或可说小建中汤证为少阳之轻证，小柴胡汤证为少阳之重证［2］，如三阳同病、兼阳明胃热或太阴脾虚等［3］。并且“心中悸而烦”“手足烦热，咽干口燥”等症状，不能用太阴虚寒来解释。

其次，后世医家以小建中汤治腹痛而认为其病机为中焦虚寒，仔细琢磨中焦虚寒之腹痛为何要用小建中汤?遍查伤寒诸方，仲景治腹痛多加芍药，如桂枝加芍药汤治腹满痛，小柴胡汤后之加减“腹中痛者，去黄芩，加芍药”，此乃泄木安土法，与太阴虚寒无关，且中焦虚寒之腹痛另有大建中汤，其用干姜、蜀椒等辛温之药，若小建中汤为中焦虚寒用药不应相差甚远［4］。再者，仲景太阴篇名言“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也”，真武汤证后之加减“下利者去芍药，加干姜二两”，脾阳败，故去芍药。可见，若小建中汤为治中焦虚寒，仲景应不会“倍芍药”而用之。

再者，从小建中汤的药物组成上看。本方由饴糖1升、芍药6两、桂枝3两、大枣12枚、甘草3两、生姜3两组成。方中补阴药与补阳药并用，而补阴药的数和量都超过了补阳药。若小建中汤为治疗中焦虚寒之剂，则应以温里药为主，应该重用桂枝、生姜温热之药，但为何倍芍药，又加饴糖?结合以上依据，将小建中汤列入温中之剂确实不妥。中焦脾胃乃升降之枢纽，脾升胃降;肝肺为升降之外轮，肝升肺降，脾气升发可带动肝气升发，太阴脾虚则厥阴风木郁而不升，少阳相火郁而不降。故笔者认为小建中汤之病机为太阴脾虚，厥阴不升，少阳不降。

2 方证辨析

地气蒸腾，雨露布降，天地自然气机变化总不外升降出入四字。天人相参，知天以验人，人体以十二经脉循行为基础完成气机的升降出入。人体直立，按之经脉循行，上行则气机上升，下行则气机下降。表里两经皆是一升一降，足厥阴肝经从足走腹，足少阳胆经从头走足，故厥阴肝经风木宜升，少阳胆经相火宜降。

阳脉涩，阴脉弦。关于阴阳之意，有很多争论，如程郊倩［5］认为轻取为阳，沉取为阴，但笔者认为将阴阳强解为浮沉，不合情理。按浮沉之说解释，那么《伤寒论》290条:“少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。”阳微阴浮就是轻取为微，重按反而为浮脉?浮为轻取即得，怎能重按而见浮脉?除此，根据《伤寒论·平脉法》，脉法十四云:“寸口脉阴阳俱紧者，法当清邪中于上焦，浊邪中于下焦”。脉法三十七又云:“阳脉浮大而濡，阴脉浮大而濡，阴脉与阳脉同等者，名曰缓也”［6］。由此可见，阴脉阳脉并非指浮取、中取，结合脉法十四推测阴脉、阳脉应是寸关尺三部，寸为阳，尺为阴。另外《伤寒论》辨太阳病脉证并治上篇第3条云:“太阳病，或以发热，或为发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。第1条提纲云:“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”结合这两条也可推测出阳脉、阴脉皆是指表证之浮脉，并非指浮取、中取，所以可以得出阳脉涩是指寸脉涩，阴脉弦是指尺脉弦，从病机来解释，《内经》有言:“上以候上，下以候下”。阴脉弦，则是厥阴风木郁于下而不升，木主升发，郁于下则攻冲，横克脾土，故见腹痛，妇人腹中痛亦此理;阳脉涩，乃是少阳相火郁于上而不降，故用芍药平厥阴风木止痛，另兼清少阳相火，若不差，应该是从厥阴风木论治无效，此时改为小柴胡，侧重清少阳证，故曰“不差者，与小柴胡汤主之”，小柴胡汤后之加减“腹中痛者，去黄芩，加芍药”，说明小柴胡汤本身就能治疗腹痛，这一加减可以看作两方的过渡形式。

腹中痛、四肢酸痛、梦失精。木气郁于下，愈郁则愈疏泄，风木郁而生风，横克脾土，故见腹痛，用桂枝助肝气升发，肝气疏泄调达，自不生风，奔豚诸证亦是此理，故皆用桂枝助疏泄而平逆冲;肝主筋，筋聚于关节，木气升发失司，筋节不畅，故四肢酸疼。人之精，赖肾气闭藏，肝气疏泄，一泄一藏，开合有度，今木气郁于下，升意不遂，强行疏泄，寅卯之令，肝气萌动，故见遗精。

衄、手足烦热、咽干口燥。《灵枢·经脉》云:“胆足少阳之脉，起于目锐眦……其支者，别锐眦……以下胸中，贯膈，络肝，属胆”“足少阳之正……合于厥阴，别者如季胁之间，循胸里，属胆，散之肝上，贯心，以上挟咽”。少阳相火逆升不降，逆升则见心中悸而烦;迫血外行，故见衄血;火邪伤津则见咽干口燥。足厥阴肝经不升，郁于下则足心热，足少阳经不降则手少阳经不升，故见手心热。

3 方药分析

上述解释从仲景用药上来讲，胶饴、甘、枣，补脾而缓急痛，芍药平肝亦可缓急止痛，均易理解;桂枝助肝木升发之功效，查阅文献有《素问·脏气法时论》:“肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，酸泻之”“肝苦急，急食甘缓之”。《素问·至真要大论》:“厥阴之客，以辛补之，以酸泻之，以甘缓之”。因为肝属木，木性升散，而酸味收敛，逆于散发，故酸为泻。辛味宣散，助木气生发，故辛为补［7］。桂枝辛温可以入厥阴经，散达肝气的应用早在南北朝时陶弘景的《辅行诀》就有体现，其秉《内经》之意所设的大小补肝汤就以桂枝为主药［8］。其后清代叶天士《本草经解》:“桂枝气温，禀天春和之木气，入足厥阴肝经，味辛无毒，得地西方润泽之金味，入手太阴肺经，气味俱升，辛温则畅达肝气，而脾经受益，所以补中”(叶天士认为桂枝所以能补中是因为桂枝可以畅达肝气)。由此，桂枝助肝木升发之功效也有依据，唯芍药之清少阳相火难于解释。

遍观仲景全书，芍药用于热证之方尚有黄芩汤、黄连阿胶汤、大柴胡汤。《伤寒论》172条云:“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤;若呕者，与黄芩加半夏生姜汤主之”［9］。此太阳传少阳，少阳逆而不降，少阳最易克阳明胃土，壅逼上脘则呕(小柴胡汤多见呕症亦是此理)，壅逼下脘则下利，故用黄芩、芍药清少阳相火。《伤寒论》303条云:“少阴病，得之二三日以上，心中烦不得卧，黄连阿胶汤主之”。此心肾不交，少阴水火同经，水负则火胜，君火不降故见心烦，有黄连清之，君相同源，君火不降则相火亦逆，故仍用黄芩、芍药清相火，若言黄芩清君火恐说不通，况黄芩汤名言太阳与少阳合病。大柴胡汤证乃是少阳郁热不解，传于阳明，少阳阳明合病［10］，故加大黄、枳实清阳明之腑，芍药合黄芩加强清少阳郁热之力。由此推测，芍药当有清少阳相火之功效。