钛质人工听骨植入合并鼓室成形术患者的护理

2014-04-15周爱君陈惠卿章晓幸方志美

军事护理 2014年2期

关键词：听骨咽鼓管鼓室

周爱君，陈惠卿，章晓幸，方志美

(1.金华职业技术学院医学院护理系，浙江金华 321017；2.浙江大学金华医院护理部，浙江金华 321000)

钛质人工听骨植入合并鼓室成形术患者的护理

周爱君1，陈惠卿2，章晓幸1，方志美1

(1.金华职业技术学院医学院护理系，浙江金华 321017；2.浙江大学金华医院护理部，浙江金华 321000)

目的探讨钛质人工听骨植入合并鼓室成形术患者的护理方法。方法回顾性分析2008年6月至2012年6月在浙江大学金华医院行钛质人工听骨植入合并鼓室成形术的127例患者的临床资料，分析并总结其护理措施。结果所有患者均手术顺利，术后经积极治疗及精心护理，住院期间无严重并发症发生。住院时间8～17 d，患者术后听力均较术前提高20～30 dB，气骨导差<20 dB。出院后随访3～12个月，4例患者因听小骨移位脱出导致听力下降。结论对行钛质人工听骨植入合并鼓室成形术的患者，护理重点为术前做好心理护理、完善各项检查，术后严密观察病情变化，积极落实各项护理措施，预防及减少并发症的发生，重视出院指导。

钛质人工听骨；鼓室成形术；护理

在中耳慢性疾病中，听骨链问题约占60%[1]，近年来应用钛质人工听骨进行听骨链重建受到越来越多的关注[2]。2008年6月至2012年6月，浙江大学金华医院为127例患者实施了钛质人工听骨植入合并鼓室成形术，取得了较好效果，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年6月至2012年6月，浙江大学金华医院为127例患者实施了钛质人工听骨植入合并鼓室成形术。127例患者中，男69例、女58例，均为单侧耳；年龄15～71岁，平均(34±10.9)岁，病程4～46年。术前均行纯音听阈检查，气骨导差15.24～53.18 dB ，平均(37.18±12.16)dB。引起听力障碍的原因：慢性化脓性中耳炎93耳(含鼓室硬化症8耳)、胆脂瘤性中耳炎34耳(耳外伤后听骨链骨折伴上鼓室胆脂瘤1耳)。

1.2 手术方法 127例患者中，耳后切口入路68例、改良耳内切口入路61例，均在耳显微镜放大3～4倍下完成。术中取肌骨膜瓣、颞肌筋膜作为修补鼓膜的材料。入路建立后进行鼓室病灶清除，根据镫骨破坏程度，术中采取不同类型的钛质人工听骨重建听骨链，其中采用全听骨假体36例、部分听骨假体91例。钛质人工听骨假体由德国KURZ公司生产，全听骨假体长度为3.0～7.0 mm，部分听骨假体长度为1.75～4.5 mm，手术时可根据患者情况调节。术中鼓室和乳突腔内放置明胶颗粒固定听骨，鼓膜外侧周边明胶海绵压好，外耳道以纱条填塞压紧皮瓣，干棉球堵塞外耳道口，术后患耳加压包扎2～8 d。1.3 结果所有患者手术顺利，术后经积极治疗及精心护理，住院期间无严重并发症发生。住院时间8～17 d，患者术后听力均较术前提高20～30 dB，气骨导差<20 dB，出院后随访3～12个月，4例患者听小骨移位脱出导致听力下降。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理由于钛是金属，对于人体来说是异物，很多患者对其植入体内表现担忧。本组有2例患者对金属植入体内表示出极度的焦虑。因此，护士应向患者介绍手术方式，如鼓室成形术合并听骨链重建术是比较成熟的手术等。告知患者钛具有良好的生物相容性、组织亲和性、可塑性、连接稳定性等优点，钛金属在临床上的应用已占主导地位[3]，且钛金属是最佳做磁共振成像的金属植入物[4]。另外，告知患者手术是在耳显微镜直视下操作，视野清晰；手术切口较小，术后不影响外观。此外，还可以邀请同种术后回医院复查的患者现身说教，以缓解患者的不良情绪。术前24 h主刀医生及麻醉医生应与患者沟通交流，对手术前后的注意事项及可能发生的问题逐一交待，让患者觉得医护人员对自己重视、关心，使其以积极的心态配合手术。

2.1.2 纯音听阈检查手术前2 d由专职听力师给予患者听力检查，并告知听力检查结果，有助于对术后听力提高的判断。本组6例患者检查中发现伴有神经性耳聋，故要提前告知患者术后听力提高将不明显甚至会降低，以利于患者正确面对手术效果。

2.1.3 咽鼓管功能检查咽鼓管功能对于听骨链重建手术的成功和术后听力效果有重要影响[5]。咽鼓管是维持中耳负压功能的必须通道，也是鼓室渗液排向鼻咽部的通道。咽鼓管不通畅可导致手术后鼓室内明胶海绵液化物的排出，鼓室内压力升高，致人工修补膜顶起，从而影响愈合，导致手术失败。此外，还可导致中耳负压，使人工修补膜内陷黏连，影响术后听力。咽鼓管功能检查采用瓦尔萨尔法。患者用示指和拇指将两鼻翼向内压紧闭合，咽鼓管通畅者气体经鼻咽部循两侧咽鼓管咽口冲入鼓室。检查者可从听诊管内听到鼓膜的振动声，通畅者表明咽鼓管功能良好，不通畅再行鼻内窥镜下导管吹张法检查。本组有7例患者咽鼓管不通畅，因此，在咽鼓管吹张后辅以1%呋麻滴鼻剂滴鼻，并使用抗生素3 d，1周后再行手术。

2.1.4 术前准备手术前1 d剃除术侧耳廓周围头发，长发女患者将余发向另一侧编成辫。注意勿剃破术区周围皮肤，并做好个人卫生，彻底清洗头部、耳部及其周围皮肤。备皮既为手术切口和取颞筋膜准备，又便于术耳视野消毒，洗头时外耳道置一干棉球防水入耳。术前帮助患者取下耳饰品，并用75%乙醇擦洗外耳廓。术前30 min换好手术衣裤及排空大小便。全身麻醉者术前禁食8 h、禁饮4～6 h；局部麻醉者术前禁食2 h，遵医嘱给予术前用药。

2.2 术后护理

2.2.1 术耳伤口护理手术后回病房时患者术耳加压包扎持续2～8 d，向患者解释术耳加压包扎，有利于保护术耳，防止切口出血。因此，禁止自行解除包扎。术耳加压包扎患者会感到耳闷胀感，听音遥远。因此，护士与患者交流时应适当提高声调。术后换药解除加压包扎时应观察其颞部切口有无肿胀出血，并询问患者耳内切口有无疼痛。保持局部清洁干燥，每天切口处75%乙醇消毒后敷料加压保护。术后1周切口拆线，10 d拔除外耳道的填塞物，拔除后用明胶海绵贴于移植膜上。教会患者正确擤鼻方法，预防因上呼吸道感染而引起的逆行感染。

2.2.2 体位护理术后患者取平卧位或健侧卧位，固定好患者头部，静卧7～10 d，以防重建听骨链及修复的鼓膜移位。避免术耳及颞部切口受压及碰撞，以减轻疼痛。手术后有些患者会发生眩晕，可能与手术中鼓室探查刺激迷路有关。嘱患者改变体位时，动作应轻柔缓慢。责任护士要加强巡视病房，患者下床时注意扶持，防其意外摔倒。本组有5例患者术后出现明显的眩晕，给予50%葡萄糖溶液60 ml静脉推注，1次/d，4 d后症状缓解。

2.2.3 饮食护理饮食以软食易消化为主，勿咀嚼过硬食物，防止咬合过度导致植入物移位，影响移植膜生长。术后1周内嘱患者健侧口腔咀嚼，以减少颞颌关节运动及颞部切口牵拉，减轻疼痛或出血。

2.2.4 并发症护理 (1)耳鸣护理。因手术刺激，本组有9例患者出现不同程度的耳鸣。经静脉滴注内源性的辅酶B12、丁咯地尔及口服营养神经药物，以改善微循环治疗后，7例患者耳鸣在1周内消失。另外，2例患者通过随访，半年后耳鸣程度减轻，不影响听力。恢复后嘱患者禁听耳机、少用手机，保持居住环境安静远离噪声。(2)感染及穿孔。本组有2例患者术后鼓膜穿孔，这与术后感染有一定的关系。中耳和耳道部位较深病灶更为隐蔽，炎症病灶位于隐窝、上鼓室听骨韧带间隙，术后局部抵抗力减弱，可能出现条件性致病菌感染。约有25%的鼓膜修补失败可归于咽鼓管功能不良[6]。因此，嘱患者术后3个月内禁止乘飞机、游泳。术后应注意预防感冒，2周内用1%呋麻滴鼻剂滴鼻，以利鼻咽后壁分泌物及时排出，防止逆行感染。嘱患者2周内尽量避免咳嗽，以免增加咽鼓管及中耳压力[7]。观察术耳渗液情况，术后出现渗液增多伴异味时，应警惕术耳感染。(3)面神经麻痹。本组有4例患者在手术过程中出现一过性面神经麻痹,表现为嘴巴鼓气时漏气，患侧眼肌乏力闭合困难。手术探查发现水平段面神经骨管有缺损3例，另外1例可能与麻醉有关。迟发性面神经麻痹2例，立即拔除外耳道填塞物，辅以营养耳神经改善微循环治疗并加强抗炎治疗。在麻醉过程及手术中,护士应观察患者面部变化，嘱其做闭眼和鼓气动作，并进行简单的交流以评估面神经有无麻痹。术后应严密观察有无迟发性面神经麻痹，以便及早行面神经减压或探查。对面神经麻痹者每天热敷颜面部2次，15 min/次，并从下到上按摩患侧颜面部，避免冷风刺激。(4)张口受限。本组有3例患者术后张口受限，考虑与手术前外耳道局部麻醉时药物进入颞颌关节有关。3例患者热敷及按摩颞颌关节，3次/d，5 d后症状均缓解。(5)人工听骨移位脱出。人工听骨移位脱出是术后严重并发症，将导致手术失败。正确有效的健康宣教可提高患者的治疗依从性，预防和减少并发症的发生。术后早期应严格要求患者头部制动，避免过度摆动，防止重建的听骨链及修复的鼓膜移位脱落；鼓励患者多做吞咽动作，增加咽鼓管开放机会；术后1～3个月禁止擤鼻、鼓气、打喷嚏，必要时张口呼吸，以防气流从咽鼓管进入中耳鼓室，影响听骨链位置及修补后鼓膜的愈合。患者随访3～12个月，4例钛质人工听骨植入者在术后4～7个月开始出现听力下降。经过检查1例患者鼓膜穿孔，人工听骨脱落在鼓膜表面。1例患者钛质听骨完全脱出并丢失，2例患者鼓膜内陷，钛质听骨倾斜移置。

2.3 出院指导及随访耳道完全上皮化需2～4周，在未完全上皮化之前易发生感染而导致耳膜穿孔。术后紧密随访及时处理可能发生的意外，能有效提高手术治愈率[8]。因此，术后患者一般随访至半年。第1个月内每周复查，术后第2个月随访复查电测听，并与术前比较，判断听力有无改善。嘱患者保护患耳，禁止挖耳，防水入耳。3个月内禁止游泳，注意保暖以预防感冒。向患者解释防止上呼吸道感染的重要性，教会其正确擤鼻方法。出院时建立随访登记卡，以便于联系。

3 小结

听骨链重建是一项复杂的精细手术，人工听小骨将永久置于中耳内，重建稳固的传声装置，提高患者听力功能。术后康复与手术前后护理质量有着密切关系。护理要点是术前做好心理指导，便于患者接受手术，能积极配合各项检查治疗；术后加强病情观察，预防并发症，做好基础护理；出院后2个月定期回院复查对防止感染和穿孔尤其重要。出院时建立随访登记卡，便于与患者联系沟通，及时为患者提供有效的健康指导。

[1] 吴照红,刘立中.听骨赝复物[J].国际耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,33(3):142-144.

[2] 罗启荣,王晋,刘锋,等.圆锥形钛质听骨被覆颞肌筋膜在鼓室成型术中的应用[J].四川医学,2008,29(8):955-957.

[3] 曾立刚,李江平.人工听骨链重建材料的生物相容性及其应用特点[J].中国组织工程研究与临床康复,2007,11(48):9789-9792.

[4] 肖占州.不同脊柱植入材料临床相关应用及磁共振成像检查金属内置物的伪影分析[J].中国组织工程研究与临床康复,2010,14(17):3167-3170．

[5] 尚玉堂,辛熠,董贵安,等.咽鼓管功能对听骨链重建术的影响及术中、术后的处理[J]. 医学信息：中旬刊,2011,24(9):4721-4722.

[6] 倪关森,乔艺,钟笑,等.鼓膜修补术后穿孔的危险因子及再修补[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40(8):625-626.

[7] 邱建华.鼓室成形术的有关问题[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41(8):637-638.

[8] 黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2008：881-907.

(本文编辑：郁晓路)

2013-08-25 【

】 2013-11-10

周爱君，本科，主管护师，主要从事护理教育工作