张灿，吴莉莉

(1.扬州大学临床医学院 普外科207病区，江苏 扬州 225001；2.南京军区南京总医院 解放军普通外科研究所,江苏 南京210002)

胆道术后肠瘘胆瘘合并坏死性筋膜炎患者的护理

张灿1，吴莉莉2

(1.扬州大学临床医学院 普外科207病区，江苏 扬州 225001；2.南京军区南京总医院 解放军普通外科研究所,江苏 南京210002)

目的总结胆道术后十二指肠瘘、胆瘘合并右侧胸腹壁坏死性筋膜炎患者的护理方法。方法回顾性分析2012年3月在扬州大学临床医学院普外科治疗的1例胆道术后肠瘘、胆瘘合并坏死性筋膜炎患者的临床资料，并总结其护理措施。结果经治疗，患者恢复全肠内营养，好转出院。结论早期清除坏死性筋膜炎创面，并密切观察创面情况，实施有针对性地护理，能有效促进营养物质的吸收、坏死性筋膜炎的恢复和瘘口的愈合。

十二指肠瘘；胆瘘；坏死性筋膜炎；营养支持；护理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(2)：47-49]

肠瘘是一种严重的腹部外科疾病，十二指肠瘘极易发生电解质、酸碱平衡紊乱及营养不良[1]。胆瘘是胆道术后严重并发症之一，易造成胆汁丢失及腹腔感染。随着对临床肠外营养(parenteral nutrition,PN)、肠内营养(enteral nutrition,EN)支持认识的不断深入，营养支持已成为十二指肠瘘、胆瘘主要治疗手段之一。而坏死性筋膜炎是一种少见的潜在威胁生命的进行性感染性疾病，表现为感染沿深浅筋膜播散，多伴有毒血症。我科2012年3月17日收治了1例因胆道术后十二指肠瘘、胆瘘合并右侧胸腹壁坏死性筋膜炎患者，经治疗患者康复出院，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者，男，51岁，2012年3月17日入院，在外院行腹腔镜胆道术后并发胆瘘、十二指肠瘘7个月，同时继发胸部广泛坏死性筋膜炎。入院查体：体温37.8℃，脉搏131次/min，呼吸31次/min，血压101/55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，T管及T管旁引流管各1根，腹壁下引流管3根，右胸腹壁可见大面积坏死性渗出，皮下组织与肌层分离，患者神志淡漠。 体质量指数(body mass index，BMI)15.5，急性生理功能和慢性健康状况评价系统Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ)评分16分，营养风险筛查(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)评分5分，Braden评分14分。腹壁下引流管更换黎氏双套管，右侧腰背部放置1根负压冲洗引流管，放置鼻肠管行肠内营养，并由十二指肠瘘及胆瘘旁引流管行肠液及胆汁收集，再经鼻肠管回输治疗。住院第45天，患者左耳听力下降，后进行性失聪，行头颅MRI未见明显异常，给予高压氧治疗后明显好转。住院第84天，恢复全肠内营养好转出院。

2 护理

2.1 营养支持的护理

2.1.1 营养评估与代谢监测 患者住院后护士采用NRS 2002进行营养风险筛查评分，该患者评分为 5分，BMI 15.5。患者入院时即营养不良，护士每周监测体质量2次(周一及周四)。营养专职护士到病房，用间接能量代谢仪测定患者能量消耗，并根据1.0～1.2倍静息能量消耗(resting energy expenditure,REE)给予营养支持。隔日为患者行血常规、血生化检测。根据生化检测结果补充电解质、微量元素和维生素。氮平衡是检测营养支持合理与否的重要指标[2]。每周二、周五留24 h尿和瘘出肠液进行氮测定，以评估营养状况。住院第82天，测患者24 h尿氮显示正氮平衡，BMI为18.3。

2.1.2 EN的护理 EN可以增加蛋白质合成，促进胃肠激素释放，改善肠黏膜屏障功能。该患者空肠以下肠功能基本正常，入院后即放置鼻空肠管输注短肽类EN制剂。输注时护理要点如下：(1)床头抬高30°～45°。(2)妥善固定鼻肠管，每4 h观察记录导管长度和在位情况，每天换方向固定，防止压迫鼻黏膜。(3)使用营养泵连续输注，速度从20 ml/h开始，逐渐增加至100 ml/h。根据EN液的滴注速度调节恒温器夹持在输注管上的位置[3]，保持EN 液在37℃ 左右。(4)防止堵管，护士每4 h用20 ml 生理盐水冲管1次[4]。(5)观察患者耐受状况，有无腹痛、腹泻等代谢并发症。住院第14 天，患者出现腹胀、腹泻，血清白蛋白33.9 g/L，前白蛋白164 mg/L。减慢营养液泵入速度至40 ml/h，使用双歧杆菌。住院第15天，患者无腹胀，营养液速度调至60 ml/h。入院2个月后患者EN耐受性好，使用整蛋白类EN制剂1500 ml(6.27 kJ)鼻肠管内泵入。

2.1.3 PN的护理 十二指肠瘘肠液大量丢失，需要通过PN纠正电解质、酸碱失衡。故患者在给予EN的同时应采用PN支持。营养液通过中心静脉导管匀速输入，本患者使用右锁骨下静脉进行肠外营养。输注时护理要点如下：(1)营养液由专职护士在万级层流室内配制，主要包括氨基酸、葡萄糖、维生素、电解质、微量元素，含ω-3鱼油的脂肪乳等。(2)营养液现配现用，需24 h内滴注完毕。配制后由于特殊原因暂未用时，需放于4℃冰箱保存，复温后使用。(3)防止导管相关性感染，中心静脉导管和接头隔日进行更换。护士每8 h观察穿刺点部位有无红肿、渗出。(4)准确记录患者出入量，使用量杯倾倒引流液，杜绝目测。(5)严格监测患者血糖，开始测量血糖1次/2 h，连续监测4 d，后改为1次/4 h，3 d后改为3次/d。住院第29天，患者突发心慌、无力、全身冷汗伴神志淡漠，急查血糖为1.5 mmol/L，立即推注50%葡萄糖20 ml，10%葡萄糖250 ml静脉滴注，5 min后复测血糖为4.2 mmol/L。在监测血糖过程中需根据血糖结果随时调整营养液中胰岛素的用量[5]。(6)定时为患者进行体质分析。住院第12天体质分析显示，患者机体缺水，出现高氯、高钠，遂更改肠外营养配方限制钠的摄入并补充血容量。

2.1.4 引流消化液的回输 消化液含有丰富的电解质和消化酶，如大量丧失，会导致内环境的紊乱。消化液的回输是一种经济、有效、简单的营养支持模式，可以促进患者对肠内营养物质的吸收[6]。本患者每日经瘘口丢失的消化液达500～1000 ml。我们将引流4 h内的消化液收集并用双层纱布过滤后回输，过程中严格执行无菌操作。消化液使用营养泵管借助Y型双通管由鼻肠管与EN液同时泵入[7]，在滴注过程中夹入专用的输液恒温器，将肠液加热至37℃左右[8]。输注过程中观察患者有无腹胀、腹痛等情况。

2.2 胸腹壁坏死性筋膜炎的护理

2.2.1 腹腔双套管的护理 充分有效引流能有效防止感染。患者入院后即在床边清除右侧胸腹壁坏死组织，充分切开引流，放置4根黎氏双套管行持续负压引流，并用交叉螺旋法妥善固定引流管于腹壁[9]。根据患者的引流液量、黏稠度及时调整负压，保持有效负压，一般以-10～-20 kPa为宜；为防止引流管在瓶出口处打折，外套一个弹簧管[10]。冲洗液的速度调节至40～50 d/min，每4 h抽动内管，挤捏一次引流管及时清除管内凝聚物，防止堵塞。每4 h观察记录引流液的颜色、性质、量。护士通过听双套管的吸引声判断引流管的位置是否正常。拔除双套管之前我们为患者更换较细的引流管，使瘘口逐渐变小之后拔除。

2.2.2 创面的护理 创面的治疗、观察及护理是决定能否治愈坏死性筋膜炎的关键。护理要点如下：(1)保护创面。采用自制支被架架于腹部之上，既可以保暖，又防止被子压迫创面，且便于观察局部创面情况。(2)每日换药时与医生共同协作，采用过氧化氢、聚维酮碘及生理盐水冲洗创面，20 d后炎症控制时采用聚维酮碘及生理盐水冲洗，坏死处交替填塞聚维酮碘和高渗盐水纱布。(3)换药同时观察创面颜色是否鲜艳、红润，周围皮肤的颜色、温度、弹性及血运情况。患者入院时创面面积约为32 cm×20 cm。出院时创面10 cm×5cm及5 cm×1 cm 2处。(4)观察创面渗液的颜色、性状、量。患者入院时创面渗液为棕黑色，有臭味，进行创面细菌培养示“大肠埃希杆菌混合厌氧菌”。遵医嘱使用头孢类抗生素加奥硝唑治疗，并在创面双套管冲洗液中持续注入4 L/min的氧气，以提高冲洗液的氧分压。出院前患者创面红润，有少量黄色渗液，细菌培养为阴性。(5)保持创面清洁干燥。观察伤口敷料有无脱落、潮湿，发现潮湿及时更换，防止细菌通过潮湿的敷料进入伤口。(6)观察生命体征，每隔4 h测体温、脉搏。住院第11天，体温38.5℃，给予头部冷敷、温水擦浴，复测体温37.5℃。住院第34天，体温37.2℃，创面范围逐步缩小，逐渐拔除双套管，坏死性筋膜炎好转。

2.3 心理护理 有的放矢地实行心理护理是患者取得最佳疗效的重要一环。该患者病情复杂，病程长。住院第45天，患者在原有右耳听力消失的基础上又发生左耳听力下降，出现情绪不稳定，疑心加重。责任护士准备了一个专用写字板，每天与患者用肢体语言或以文字的形式与患者进行交流、沟通 30 min。我们还对患者实施放松训练[11]，以缓解其心理紧张。

3 小结

根据各段肠道的生理功能，十二指肠吸收氯、硫酸根、铁、钙及镁等离子，胆汁中的胆汁酸能乳化脂肪，促进脂肪的消化和吸收[12-19]。患者同时存在十二指肠瘘、胆瘘,大量消化液的流失，易出现电解质平衡紊乱，加上急性坏死性筋膜炎全身中毒症状重，由于发热、创伤，导致患者体力消耗大，造成严重营养不良，故营养支持的护理至关重要。我们对患者进行动态评估，实施了个性化的营养支持方案，采取PN又结合肠液、胆汁接“Y”型管与EN液同时输注的方法，维持了肠道的连续性和完整性[20]，有效地保持了内生态的稳定，改善了患者的营养状况。坏死性筋膜炎时感染沿深浅筋膜播散，并在累及的血管内形成血栓，引起相应部位的皮肤、皮下组织及筋膜组织坏死，常有厌氧菌和需氧菌混合感染。患者由于术后肠瘘、胆瘘，漏出液渗入皮下继发细菌感染出现了右侧胸腹壁的坏死筋膜炎。我们在护理过程中协助医生进行换药，密切观察胸腹壁的创面情况，做好腹腔双套管的护理，提高冲洗液的氧分压,使患者创面成功愈合。该患者病情复杂，住院期间患者又出现了进行性失聪，心理负担加重，增加了护理的难度。我们积极采取有效心理护理，在护理过程中不断鼓励患者，以减轻其心理负担，使患者好转出院。

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(本文编辑：郁晓路)

NursingStrategiesforPatientswithIntestinalFistulaandBiliaryFistulaCombinedwithNecrotizingFasciitisafterCholedochotomy

Zhang Can1，Wu Lili2

(1.207 Wards of General Surgery Department，Clinical Medical School of Yangzhou University，Yangzhou 225001，Jiangsu Province，China；2.Research Institute of General Surgery of PLA，General Hospital of PLA in Nanjing Command，Nanjing 210002，Jiangsu Province，China)

author：Wu Lili，E-mail：928563725@qq.com

ObjectiveTo summarize nursing strategies for patient with intestinal fistula and biliary fistula combined with necrotizing fasciitis among patients after choledochotomy.MethodsNursing strategies of nutritional support for one patient with intestinal fistula and biliary fistula combined with necrotizing fasciitis among patients after choledochotomy were summarized and analyzed retrospectively.ResultsTotal enteral nutrition was recovered for all patients when discharged.ConclusionClearing necrotizing fasciitis wound early and observing the situation closely，implementing targeted nursing measures can effectively promote the absorption of nutrients，necrotizing fasciitis recovery and fistula healing.

intestinal fistula；biliary fistula;necrotizing fasciitis；nutritional support；nursing

2013-03-26 【

】 2013-08-22

张灿，本科，主管护师，主要从事临床营养支持及护理工作

吴莉莉，E-mail：928563725@qq.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.02.013

R473.6

A

1008-9993(2014)02-0047-03