杨丽 郭宇璇 徐菲莉

探讨Hcy、hs-CRP与急性冠脉综合征危险分层的相关性

杨丽 郭宇璇 徐菲莉

目的 探讨血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、超敏C反应蛋白（high sensitivity-C reactive protein，hs-CRP）水平与急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）危险分层的关系。方法选择2011年12月-2012年12月我院住院的ACS患者71例，根据ACS诊断标准分为不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UAP）患者22例、非ST段抬高心肌梗死（non-ST-elevationmyocardial infarction，NSTEMI）患者17例和ST段抬高心肌梗死（ST-elevationmyocardial infarction，STEMI）患者32例。根据GRACE评分标准将各组患者进行危险分层，分为低危组、中危组和高危组，对各组患者进行hs-CRP和Hcy水平检测，并对所有数据进行统计学分析。结果71例ACS患者一般资料分析结果显示，低危组、中危组和高危组患者间除年龄差异有统计学意义外（P＜0.05），其余各指标差异均无统计学意义（P均＞0.05）。22例UAP患者和17例NSTEMI患者中，中危组和高危组的hs-CRP水平均显著高于低危组，差异均有统计学意义（P均＜0.05），而在32例STEMI患者中，hs-CRP水平在低危组、中危组和高危组间差异均有统计学意义（P均＜0.05）；在三种类型的ACS患者中，Hcy水平在低危组、中危组和高危组中差异均无统计学意义（P均＞0.05）。结论ACS疾病的严重程度随着年龄的增长逐渐加重。hs-CRP水平可反映ACS患者的病程情况，对ACS的治疗和预后评估有一定价值；Hcy尚不能作为ACS危险分层的一个监测指标。

高敏C反应蛋白；同型半胱氨酸；危险分层；急性冠脉综合征；不稳定型心绞痛；非ST段抬高心肌梗死；ST段抬高心肌梗死

冠心病（coronary heartdisease，CHD）是一种严重危害人类健康的疾病，随着人们生活水平的提高，其发病率明显增加，心血管急性事件的发生是CHD的严重并发症之一。急性冠状动脉综合征（acute coronary sydrome，ACS）是由于冠状动脉内粥样斑块的破裂所引起的一系列临床表现，包括不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UAP）、非ST段抬高心肌梗死（non-ST-elevationmyocardial infarction，NSTEMI）和ST段抬高心肌梗死（ST-elevationmyocardial infarction，STEMI）。冠状动脉粥样硬化是最重要的病理改变，目前众多研究显示该病理过程属于一种炎症性改变，炎症激活可能是导致动脉粥样硬化斑块不稳定和破裂的主要因素；血液凝血和纤溶系统失衡、内皮细胞损伤等因素均参与了CHD的病理生理过程。因此，本文通过检测高敏C反应蛋白（high sensitivity-C reactive protein，hs-CRP）和同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）这两项炎症及血管内皮损伤因素指标来探讨其与ACS患者危险分层的相关性，为临床对于ACS的治疗、预后判断提供实验室依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2011年12月-2012年12月在我院住院诊断为ACS的患者71例，男51例，平均年龄（55.7±12.6）岁，女20例，平均年龄（67.2± 9.5）岁。其中UAP患者22例（低危组10例，中危组9例，高危组3例），占31.0%；NSTEMI患者17例（低危组3例，中危组7例，高危组7例），占23.9%；STEMI患者32例（低危组4例，中危组18例，高危组10例），占45.1%。

1.2 诊断标准

1.2.1 ACS及其分组标准根据《临床技术操作规范-心血管病分册》［1］（2007年第1版）ACS的诊断标准选择ACS病例，并根据诊断标准分为UAP、NSTEMI及STEMI。

1.2.2 ACS危险分层标准根据2007年ACC／AHA指南，按GRACE评分标准将各组患者进行分层，GRACE标准为患者按照以下8项指标进行危险分层：①年龄；②心率；③血压；④血清肌酐水平；⑤心力衰竭的Killip分级（Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭；Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；Ⅲ级：急性肺水肿；Ⅳ级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化）；⑥入院时心脏停搏；⑦ST段的偏离；⑧心肌酶或标志物升高。

1.2.3 GRACE的危险评分方式根据GRACE评分计算器可计算住院期间以及出院6个月时死亡、死亡／心梗风险、院内死亡率及死亡危险积分，见图1、表1。

图1 GRACE危险评分-入院评分界面

表1入院评分及对应风险（%）

1.2.4 标本采集所有患者均于治疗前采集静脉血3ml于分离胶促凝管中，以离心半径17 cm，3500 r／min离心10min，分离血清待测。

1.3 仪器与试剂Hcy检测采用美国贝克曼DXC 800全自动生化分析仪，试剂由北京九强生物有限公司提供，检测方法为速率法。hs-CRP检测采用美国贝克曼IMAGE特种蛋白分析仪，试剂由贝克曼公司提供，方法为散射比浊法。

1.4 统计学处理采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计量资料以表示，多组间计量资料的比较采用单因素方差分析；计数资料的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ACS患者一般资料分析根据GRACE评分将71例患者分为低危组17例，中危组34例及高危组20例。三组患者在性别、吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常［根据2013年中国高血压防治指南（修订版）、2013年中国2型糖尿病防治指南和中国成人血脂异常防治指南，已明确诊断为高血压、糖尿病、血脂异常患者］以及血肌酐水平等方面，组间差异均无统计学意义（P均＞0.05），而各组患者年龄差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 ACS患者hs-CRP、Hcy在各危险分层组中比较22例UAP患者和17例NSTEMI患者中，高危组和中危组的hs-CRP水平均高于低危组，差异均有统计学意义（P均＜0.05），而Hcy水平在各组间差异无统计学意义（P＞0.05）。32例STEMI患者中，hs-CRP水平在低危组、中危组和高危组间差异均有统计学意义（P均＜0.05），而Hcy水平在三组间的差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 ACS各危险分层组一般资料分析

3 讨论

ACS是由于冠状动脉内粥样硬化引起冠脉不完全或完全性阻塞，不稳定的动脉粥样斑块破裂，诱发血小板激活、黏附和聚集而引起的一组急性临床综合征。ACS受多方面因素的影响，除年龄、性别、遗传、吸烟、高血压、糖尿病和血脂异常等传统因素外，血液凝血和纤溶系统失衡、内皮细胞损伤、炎症和感染等因素均参与了CHD的病理生理过程。越来越多的证据表明，动脉粥样硬化不仅仅是脂质沉积病，还是一种炎症免疫性疾病，贯穿于动脉硬化发展的整个过程，是动脉硬化发生发展的中心环节。本文研究结果显示，随着危险分层级别的增高，患者的年龄也逐渐增加，各危险分层间ACS患者的年龄差异有统计学意义，说明随着年龄的增加，老年性疾病及各个器官的功能退化，也导致了ACS程度的加重。

表3 ACS患者hs-CRP、Hcy水平在各危险分层组中比较（）

表3 ACS患者hs-CRP、Hcy水平在各危险分层组中比较（）

注：＊与高危组比较，P＜0.05；△与中危组比较，P＜0.05

UAP（n＝22）NSTEMI（n＝17）STEMI（n＝32）hs-CRP（mg／L）hs-CRP（mg／L）hs-CRP（mg／L）Hcy（μmol／L）低危组1.5±0.6＊△3.0±0.4＊△8.2±0.2＊△18.7±6.3中危组10.8±3.0 9.0±0.5 24.5±3.7＊15.3±5.7高危组11.7±1.4 8.3±0.4 27.2±2.3 18.6±1.9 F值P值组别Hcy（μmol／L）17.9±2.6 23.3±1.1 24.5±2.5 2.46＞0.05 Hcy（μmol／L）6.85＜0.05 5.37＜0.05 16.8±5.8 15.8±4.6 18.1±5.3 1.83＞0.05 6.02＜0.05 0.94＞0.05

hs-CRP是目前研究最多的炎症标志物，是急性时相反应中变化最显著、最重要的一种早期敏感性蛋白质，是反映ACS斑块炎症反应的标志，对预测斑块的稳定性有较高的敏感度和准确性。目前认为，CHD患者血清hs-CRP的升高，与处于活动进展期动脉粥样硬化斑块处炎症的刺激和组织损伤有关，不稳定斑块处单核细胞的激活亦可刺激hs-CRP的产生，该因子是外源性凝血途径的重要启动因子，其释放的增加势必加强局部血栓形成。当机体受到损伤、应激时，血清hs-CRP浓度迅速上升，同时hs-CRP能激活补体，促进黏附和炎症因子释放，增强细胞的吞噬功能，起到有效阻止血小板聚集和阻碍血块收缩的作用［2］。研究［3-6］表明，hs-CRP是动脉粥样硬化新的独立危险因素，也是预测未来急性心血管事件发生的独立危险因素，可早期预测ACS的严重程度。另有研究［7］表明，高水平hs-CRP与内皮血管反应性存在较高的相关性，使冠状动脉血管易损斑块的不稳定性增加。

本文研究发现，UAP患者、NSTEMI患者和STEMI患者中，高危组和中危组hs-CRP水平均显著高于低危组，差异均有统计学意义（P均＜0.05），且仅在STEMI患者中，高危组hs-CRP水平显著高于中危组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明随着患者病程严重性的增加，hs-CRP水平不断升高，hs-CRP水平与冠脉病变急性损伤的发展有密切联系。同时，也从另一方面证实了hs-CRP作为炎症反应因子在CHD发生、发展中所起的促进作用。这与文献［8］研究的hs-CRP水平可以作为评价冠状动脉硬化程度的检测指标，并且可以作为ACS的病情预测及疗效评价指标的结果相一致。另有文献［9］研究发现，hs-CRP升高程度可预测ACS患者6个月至4年的死亡风险，但对NSTEMI诊断的帮助不大，这与本文研究中NSTEMI患者hs-CRP水平未呈现随着病程严重程度的增加而升高的结果相一致。因此，hs-CRP作为急性炎症标志物，与冠状动脉的急性损伤及病变恶化发展有着密切的联系，动态监测hs-CRP水平对ACS的诊断、疗效观察及预后评估具有很好的临床意义。

Hcy是一种反映血管损伤的氨基酸，属于蛋氨酸代谢的中间产物，同时能诱导过氧化物的形成，增加氧自由基的活性，因而具有直接的细胞毒作用，能直接损伤血管内皮功能［10］。生理学研究［11］发现，Hcy可直接诱导血小板活性增加，增加血小板聚合能力，促进循环凝血因子VII、X及抗凝血因子Ⅲ的消耗，使组织纤溶酶原激活剂减少，破坏凝血及抗凝之间的平衡，以及促进氧自由基形成等病理生理作用。研究［12］显示，约30%的ACS患者的血清Hcy水平升高，目前将高Hcy血症作为CHD的独立危险因素，并认为其可使患ACS的危险性增加20%左右。高Hcy血症可以导致冠状动脉粥样硬化，其发病机制涉及血管壁、血小板和凝血因子等三个方面，三种因素共同作用可以引起临床上常见的梗死性疾病。研究［13］发现，ACS患者Hcy水平变化能够反映ACS的发生与发展，为临床诊断和治疗提供依据。随ACS的病情程度逐渐增加，Hcy水平也增加，对急性心肌梗死的发生有一定预测价值［14］。

在既往对ACS的研究中，大部分集中在ACS整体的分组上，本文研究将UAP、NSTEMI和STEMI三组按照GRACE评分标准进行危险分层，结果显示Hcy水平在UAP、NSTEMI和STEMI患者低危组、中危组和高危组间的差异均无统计学意义。因此，认为Hcy水平在ACS患者危险分层中的临床意义不大。

综上，在ACS患者的研究中，hs-CRP在不同分层患者中可根据其含量的变化判断心肌损伤的程度并初步判断分级，判断病情发展程度及预后。Hcy水平虽不能够成为判断ACS患者危险分层的指标，但考虑到本文研究中ACS患者各危险分层的样本量较少，故Hcy水平在ACS患者危险分层中的临床意义尚需进一步研究。

1 高润霖.临床技术操作规范-心血管病分册.第1版.北京：人民军医出版社，2007.

2 潘巍巍，江珊.超敏C反应蛋白与动脉粥样硬化的研究进展.中国心血管病研究杂志，2007，5：940-943.

3 颜京瑞.肌钙蛋白、高敏C反应蛋白在急性冠脉综合症中的应用.哈尔滨医药，2009，29：8-9.

4 李越凡，尹刚，史春雷.不稳定型心绞痛患者Hs-CRP、sI-CAM-1、sVCAM-1、MMP-9、Ps的临床分析.河北医学，2006，12：980-982.

5 陈各才，朱莉，阮中宝，等.Hs-CRP与冠状动脉粥样斑块稳定性关系研究，江苏实用心电学杂志，2012，21：248-250.

6 于洋，彭辉，马骏，等.同型半光氨酸和超敏C反应蛋白在急性冠脉综合征危险分层中的应用.国际检验医学杂志，2013，34：1354-1356.

7 冉瑞明，陈平，康忠明，等.肌钙蛋白I、高敏C反应蛋白在非ST段抬高急性冠脉综合征中的临床意义.重庆医学，2012，41：38-39.

8 刘英华.NT-proBNP和hs-CRP水平与急性冠脉综合征严重程度及近期预后的相关性研究.现代中西医结合杂志，2013，22：120-122.

9 Kilic T，Jneid H，Ural E，etal.Impactof themetabolic syndrome on High-sensitivity C-reactive protein levels in patientswith acute coronary syndrome.Atherosclerosis，2009，207：591.

10 Hoffman M.Hypothesis：Hyperhomocysteinemia isan indicatorofoxidantstress.Med Hypotheses，2011，77：1088-1093.

11 Malinowska J，Olas B.Response ofblood platelets to resveratrolduring amodelofhyperhomocysteinemia.Platelets，2011，22：277-283.

12 Joseph J，Joseph L，Devi S，etal.Effectof anti-oxidant treat-ment on hyperhomocysteinemia-induced myocardial fibrosis and diastolic dysfunction.JHeart Lung Transplant，2008，27：1237-1241.

13 孙巨军，胡晓卫.急性冠脉综合征患者血清同型半胱氨酸检测及临床意义.陕西医学杂志，2012，41：892-893.

14 周兰珠.急性冠脉综合征检测同型半胱氨酸、NT-proBNP的临床应用.中国医学工程，2012，20：36-37.

The correlation of Hcy，hs－CRP and acute coronary syndrome risk stratification

YANG Li，GUO Yu-xuan，XU Fei-li.Clinical Laboratory Center，Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine，XinjiangMedicalUniversity，Urumqi830000，China

ObjectiveTo discuss the correlation of risk stratification of acute coronary syndrome（ACS）with homocysteine（Hcy）and high sensitivity-C reactive protein（hs-CRP）.Methods71 cases ACS patientswere selected in our hospital from December 2011 to December 2012.According to ACS diagnostic standard，71 cases patientswere divided into three groups：22 cases unstable angina pectoris（UAP），17 cases non-ST-elevationmyocardial infarction（NSTEMI）and 32 cases ST-elevationmyocardial infarction（STEMI）. According to GRACE risk score standard，ACS patientswere divided into three groups：low risk group，intermediate risk group and high risk group.All datawere analyzed statistically.ResultsBasic data of 71 cases ACS patients showed thatall data had no statisticalsignificance among low risk group，intermediate risk group and high risk group exceptage（P all＞0.05）.In 22 cases UAP patientsand 17 cases NSTEMI patients，the levelsof hs-CRP in intermediate risk group and high risk group were all higher than thatof low risk group，and the differencesallhad statistical significance（P all＜0.05）.In 32 cases STEMI patients，therewere statistical significance in the differenceofhs-CRP among threegroups（P all＜0.05）.In three typespatientsof ACS，there wereno statistical significance in the difference of Hcy among low risk group，intermediate risk group and high risk group（P all＞0.05）.ConclusionThe severity of the ACS disease gradually increasewith age.Levelof hs-CRP can reflect course of ACS disease，which has value for therapy and prognosis evaluation of ACS.But levelofHcy isnota goodmonitor index for risk stratification ofACS.

High sensitivity-C reactive protein；Homocysteine；Risk stratification；Acute coronary syndrome；Unstable angina pectoris；non-ST-elevation myocardial infarction；ST-elevation myocardial infarction

10.3969／j.issn.1674－7151.2014.04.005

2014-07-10）

（本文编辑：李霦）

国家高技术研究发展计划（863计划）子课题（2011AA02A111）

830000 乌鲁木齐市，新疆医科大学附属中医医院临床检验中心

徐菲莉，E-mail:xfl6284@163.com