刘荣财 黄强 戴伟民 揭园庆 余国峰 范晓峰 吴安

经纵裂-胼胝体入路神经内镜辅助治疗重症脑室出血

刘荣财 黄强 戴伟民 揭园庆 余国峰 范晓峰 吴安

重症脑室出血的患者，由于出血累及双侧侧脑室、第三脑室、第四脑室，常伴有急性梗阻性脑积水，病情发展迅猛，治疗非常棘手；传统的脑室外引流由于无法快速降低脑室压力，引流效率低下，引流时间长，常并发脑室系统感染。脑脊液循环通路中最狭窄的部位是中脑导水管，第三脑室恰位于中脑导水管的上游，第三脑室内积血是造成急性梗阻性脑积水的最主要原因，因此及时清除第三脑室内积血是影响疗效和预后的关键。术中胼胝体切开等于第三脑室顶部开放，也可避免术后发生梗阻性脑积水[1]。笔者回顾性分析了2010-12—2013-12本院神经外科28例原发性重症脑室出血患者的治疗情况，并对经纵裂-胼胝体入路和脑室钻孔置管引流术两种术式的疗效进行对比研究，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 本组28例患者中男18例，女10例，年龄30～65岁，平均50.7岁；格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～8分，平均5分；Graeb脑室内出血评分8～12分，平均10分。患者术前CT检查示均为全脑室出血并梗阻性脑积水，且均有意识障碍，起病距手术时间3～8h，平均4h。将上述患者按术式不同分成经纵裂-胼胝体入路治疗组（简称纵裂组）和脑室钻孔置管引流术治疗组（简称脑室组），两组患者年龄、性别、入院时GCS评分、Graeb评分、发病距手术时间比较均无统计学差异（均P＞0.05）。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 纵裂组患者均在全麻下应用显微镜由右额叶与纵裂间经胼胝体侧脑室入路行侧脑室血肿清除术，然后经室间孔清除第三脑室前部的血凝块，并使用脑室镜清除丘脑间及中脑导水管上方第三脑室和侧脑室后角的血凝块，再打通透明隔至对侧脑室，清除对侧脑室血凝块，且反复冲洗，于脑室中安置引流管，回纳骨瓣。术后如果脑室系统引流通畅，则拔除脑室引流管，予持续腰大池外引流术，治疗过程未使用尿激酶。脑室组患者均在局麻或全麻插管下行双侧额角穿刺，双侧侧脑室钻孔置管外引流术，术后3～5d内辅以尿激酶注入治疗，以后治疗同纵裂组。两组术后24h均复查头颅CT。

1.3 评分方法及疗效判定 重症脑室出血的评定依据Graeb量表，术后记录两组患者意识恢复时间和引流管留置时间，术后疗效的判断依据格拉斯哥预后评分（GOS），出血量的计算采用多田公式，血肿清除率=术前出血量-术后残留量/术前出血量×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.5统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

术后24h复查头颅CT结果显示，纵裂组患者血肿清除率（90.0±5.5）%、意识恢复时间（3.0±1.6）d、引流管留置时间（4.0±3.5）d；脑室组患者血肿清除率（45.0± 10.4）%、意识恢复时间（8.0±6.3）d、引流管留置时间（7.0±4.5）d，两组比较均有统计学差异（均P＜0.05）。

3 讨论

重症脑室出血是指出血来源于脉络丛或室管膜下区1.5cm以内的出血，占脑室出血的4.0%～18.9%[2]，病因依次为高血压动脉硬化、脑室周围动静脉瘘性畸形（AVM）、烟雾病、脉络丛动脉瘤等[3]，患者病死率极高（14.0%～83.3%）[4]。Mayfrank等[5]报道脑室出血引起的意识障碍不仅与梗阻性脑积水、高脑室压有关，而且与下丘脑及脑干受压有关。Darby等[6]动物实验证实，重症脑室出血引起的昏迷与脑室内积血无关，只有当脑室内的压力升高，合并梗阻性脑积水时才引起意识障碍，但近年国外文献报道，脑室出血引起的意识障碍不仅与梗阻性脑积水、高脑室压有关，而且与下丘脑及脑干受压有关[5]，因此及时清除第三脑室内的积血至关重要。第三脑室内积血是造成急性梗阻性脑积水的最主要原因，而第四脑室位于中脑导水管的下游，且有三个出口通往蛛网膜下腔，引起急性梗阻的概率相对较小，因此及时清除第三脑室内积血是影响疗效和预后的关键，即使中脑导水管不通，胼胝体切开等于第三脑室顶部开放，也可自由地与纵裂池交通，避免了术后发生梗阻性脑积水[1]。选择恰当的手术方式直接关系到患者的预后。传统的钻孔置管引流术快捷简明，可促进积血及脑脊液排出，缓解急性颅内压增高，同时加用尿激酶溶解血凝块，可提高疗效。但血凝块溶解是一个酶促反应过程，尤其是第三脑室的血凝块溶解吸收需要一定的时间，故不能迅速解除对第三脑室周围结构的压迫[7]。第三脑室血凝块清除延迟可造成脑室及脑干不可逆的机械性损伤和缺血软化，同时还容易造成引流管阻塞、引流周期长的弊端。

近年来随着显微神经外科的发展和显微器械的普及，使重症脑室出血直接进行手术治疗成为可能。本研究中纵裂组患者意识恢复时间、引流管留置时间、血肿清除率均优于脑室组，说明经纵裂-胼胝体入路神经内镜辅助治疗效果较好，适合于重症脑室出血患者的治疗。采用经纵裂-胼胝体入路神经内镜辅助清除血肿与传统的钻孔置管引流术比较，有如下优点：（1）血肿清除量大，此入路除了可清除两侧侧脑室前角积血外，还可清除侧脑室后角及第三脑室积血；（2）能够及时发现并处理活动性出血，止血彻底，尤其对于脑室内及脑室壁

AVM的出血，可直接手术切除；（3）减轻了下丘脑压迫症状，解决了脑积水及第三脑室周围结构受压，患者苏醒快，且能够降低患者病死率；（4）引流管放置准确，不易阻塞，缩短了置管引流时间，减少了颅内感染的可能；（5）血肿清除率高，减少了继发性损害，减少蛛网膜下腔的粘连，降低了脑血管痉挛及脑积水等并发症的可能；（6）用脑室镜辅助清除脑室内血肿，损伤更小，清除率更高。但是该术式也有一些缺陷：（1）手术时间较长；（2）丘脑、下丘脑损伤容易引起患者意识障碍、水电解质紊乱；（3）一侧或双侧穹窿柱损伤容易引起记忆障碍；（4）矢状窦、胼周动脉、丘纹静脉或大脑内静脉损伤容易造成出血、额叶水肿和偏瘫；（5）扣带回损伤可导致患者失语、缄默[8]。综上所述，本研究发现经纵裂-胼胝体入路神经内镜辅助治疗重症脑室出血，患者血肿清除效率高，意识恢复快，引流管留置时间短，适合在临床上推广应用。

[1] 马振宇,张玉琪,罗世琪．经胼胝体-穹窿间入路切除儿童第三脑室肿瘤[J]．中华神经外科杂志,2000,16(4):207-209．

[2]王忠诚．神经外科学[M]．武汉:湖北科学技术出版社,1998:688-698．

[3] 周年根,许丽珍．原发性脑室出血49例临床分析[J]．南通医学院学报, 2004,24(4):471．

[4] 吴承远,刘玉光．临床神经外科学[M]．北京:人民卫生出版社,2001: 564．

[5]Mayfrank L,Kissler J,Raoofi R,et al．Ventricular dilatation in experimental intraventricular hemorrhage in pigs:Characterization of cerebrospinal fluid dynamics and effects of fibrinolytic treatment[J]．Stroke,1997,28(1):141-148．

[6]Darby D G,Donnan D A,Saling M A,et al．Primary intraventricular hemorrhage:clinical and neuropsychological findings in a prospective stroke series[J]．Neurology,1988,38(1):68-75．

[7] 桂志君,吴杰,王建光．经胼胝体-侧脑室手术入路治疗重症原发性脑室出血[J]．中国老年学杂志,2006,26(1):43-44．

[8] 吴红星,吴永刚,刘藏,等．经胼胝体穹窿间入路切除第三脑室区肿瘤(附10例报告)[J]．中国临床神经外科杂志,2010,15(9):528-530．

2014-04-28）

（本文编辑：胥昀）

324000 衢州市人民医院神经外科