陈祝华 沈国 陈刚红 朱铁明 陈铁炯

转氨酶水平在闭合性肝损伤患者中的意义

陈祝华 沈国 陈刚红 朱铁明 陈铁炯

目的 研究血清转氨酶水平在闭合性肝损伤患者中的表达及意义。方法回顾性研究163例闭合性腹部损伤患者的血清转氨酶水平（肝损伤79例，非肝损伤84例），观察其转氨酶水平与肝损伤的相关性。根据CT或者术中所见，将患者肝损伤进行分级，比较轻度肝损伤与重度肝损伤患者转氨酶水平的差异；根据治疗方法，分为保守治疗组和手术治疗组，比较两组患者转氨酶水平的差异。结果（1）闭合性肝损伤组患者入院时ALT水平为（358．21±77．48）U/L，AST水平为（416．32±88．00）U/L；非肝损伤组入院时ALT水平为（30．85±14．58）U/L，AST水平为（33．50±8．12）U/L，两组患者比较有统计学差异（均P=0．000）。ROC曲线显示诊断闭合性肝损伤时ALT阈值为53．00U/L，AST阈值为67．50 U/L。（2）轻度肝损伤组患者（24例）入院时ALT水平为（189．33±57．71）U/L，AST水平为（251．00±69．35）U/L；重度肝损伤组（55例）入院时ALT水平为（431．91±104．46）U/L，AST水平为（488．47±120．18）U/L。两组比较均有统计学差异（P=0．004、0．014）。（3）保守治疗组患者（52例）ALT水平为（311．10±93．03）U/L，AST水平为（367．48±103．40）U/L；手术治疗组（27例）ALT水平为（448．96±140．45）U/L，AST水平为（510．41±166．46）U/L，手术治疗组患者转氨酶水平高于保守治疗组，但无统计学差异（P=0．098、0．132）。结论闭合性腹部损伤患者升高的转氨酶水平对于闭合性肝损伤的诊断有较高的价值，显著升高的ALT水平提示严重肝损伤的发生。

转氨酶 闭合性肝损伤 闭合性腹部损伤

闭合性肝损伤是闭合性腹部损伤常见原因之一，其发生率仅次于脾损伤。肝损伤常发生严重出血、休克、胆汁性腹膜炎等，患者并发症发生率和病死率较高。本研究拟对闭合性腹部损伤患者的血清转氨酶水平进行检测，以探讨如何早期、快速地诊断闭合性肝损伤。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2011-01—2013-01我科收治闭合性腹部损伤患者163例，均除外肝胆系统基础疾病，其中非肝损伤患者84例，男66例，女18例，年龄14～82岁，平均（46.7±28.4）岁；损伤原因中交通事故40例，高处坠落16例，跌伤12例，打伤10例，重物砸伤6例。闭合性肝损伤79例，其中男61例，女18例，年龄3～77岁，平均（36.7±35.3）岁；损伤原因中交通事故47例，高处坠落12例，跌伤15例，打伤3例，重物砸伤2例。闭合性肝损伤患者中行保守治疗54例（包括非腹部手术患者），2例分别保守治疗4d及6d后因腹腔持续出血而转为手术治疗，其余52例患者均保守治疗成功；手术治疗27例（包括2例保守治疗失败的患者）患者中死亡7例，均为急诊手术患者。肝损伤根据1994年美国创伤外科学会（AAST）提出的分级标准进行分级，Ⅰ级3例、Ⅱ级21例、Ⅲ级25例、Ⅳ级14例、Ⅴ级14例、Ⅵ级2例，其中Ⅴ级死亡5例（5/14），Ⅵ级死亡2例（2/2），将Ⅰ～Ⅱ级定义为轻度肝损伤，Ⅲ～Ⅵ级定义为重度肝损伤。

1.2 方法 所有患者入院后即刻抽血检测转氨酶水平，并行急诊床边B超检查。对于生命体征稳定，B超检查怀疑有腹腔内脏器损伤的患者，急诊行CT检查；对于生命体征不稳定的患者均予急诊剖腹探查。

1.3 统计学处理 采用SPSS 11.0统计软件，计量资料均以表示，组间比较采用t检验。采用ROC曲线分析血清转氨酶用于诊断闭合性肝损伤的准确性。

2 结果

2.1 闭合性肝损伤组和非肝损伤组患者转氨酶水平比较 闭合性肝损伤组入院时ALT水平为（358.21±77.48）U/L，AST水平为（416.32±88.00）U/L；非肝损伤组入院时ALT水平为（30.85±14.58）U/L，AST水平为（33.50±8.12）U/L；闭合性肝损伤患者入院时ALT和AST水平均显著高于非肝损伤组，两组比较有统计学差异（t=4.726、4.871，均P=0.000）。ROC曲线显示诊断闭合性肝损伤时ALT的阈值为53.00U/L，AST的阈值为67.50U/L，ALT的ROC曲线下面积0.953，AST的ROC曲线下面积0.955，见图1。

2.2 不同程度肝损伤患者转氨酶水平比较 轻度肝损伤组患者入院时ALT水平为(189.33±57.71)U/L，重度肝损伤组入院时ALT水平为（431.91±104.46）U/L；轻度肝损伤组患者AST水平为（251.00±69.35）U/L，重度肝损伤组为（488.47±120.18）U/L。两组比较均有统计学差异（t=2.96、2.51，P=0.004、0.014）。ALT ROC曲线下面积为0.720，AST ROC曲线下面积为0.656，见图2。ROC曲线显示在诊断闭合性肝损伤严重程度时ALT的阈值为332.50U/L，AST的阈值为562.00U/L，升高的ALT对于闭合性肝损伤严重程度判断有一定的诊断意义，而AST对于闭合性肝损伤严重程度的诊断准确性不高。

图1 ALT和AST诊断闭合性肝损伤的ROC曲线

图2 ALT和AST诊断不同程度肝损伤的ROC曲线

2.3 保守治疗组和手术治疗组患者转氨酶水平比较 保守治疗组ALT水平为（311.10±93.03）U/L；手术治疗组ALT水平为（448.96±140.45）U/L，手术治疗组ALT水平高于保守治疗组，但无统计学差异（t=1.67，P=0.098）；保守治疗组AST水平为（367.48±103.40）U/L；手术治疗组AST水平为（510.41±166.46）U/L，手术治疗组高于保守治疗组，但无统计学差异（t=1.52，P=0.132），

3 讨论

闭合性肝损伤的诊断比较困难，常见的辅助检查包括血常规、肝功能、腹部B超及CT等。急诊床边腹部B超因其快速、无创、有一定的准确率，作为腹部闭合性损伤的首选，但受B超医生经验及腹腔内气体的干扰较大。国外对小儿闭合性肝损伤的研究表明，急诊床边B超诊断肝损伤的敏感度为50.00%，特异度为91.00%，阳性预测值为68.00%，阴性预测值为80.00%[1]，而对于成人闭合性肝损伤，急诊床边B超的敏感度为72.00%[2]。CT是诊断闭合性肝损伤主要的影像学检查，但血流动力学不稳定，无法搬运的患者不适合行CT检查，而且CT检查有设备的要求，特别是对于＜10岁的儿童，CT检查过程中的放射线有引起相关肿瘤的可能[3]，故限制了CT的广泛使用。

ALT及AST是临床上常用的肝功能指标，ALT主要分布在肝细胞的细胞质中，AST主要分布在心肌及肝脏的线粒体中，ALT和AST的半衰期分别为47h和17h。作为非特异性细胞内功能酶，正常时血清中ALT和AST水平很低，当肝细胞破坏时，ALT及AST释放入血，导致血清中水平升高。既往研究表明，闭合性肝损伤患者血清转氨酶水平升高，升高的ALT是诊断肝破裂的敏感指标[4-5]。本研究也发现，升高的转氨酶水平对于闭合性肝损伤的诊断有较高的价值，当闭合性腹部损伤患者ALT＞53.00U/L，AST＞67.50U/L时提示有肝损伤可能，需进一步进行其他检查。

闭合性肝损伤是腹部闭合性创伤中引起死亡的主要原因，肝损伤的预后与肝损伤的严重程度相关，严重的肝损伤预后不良，转氨酶水平与闭合性肝损伤的严重程度是否相关目前还存在争议。Miller等[6]研究提示血清转氨酶水平与肝损伤的严重程度相关，Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级肝损伤的转氨酶水平比Ⅰ级、Ⅱ级显著升高。但也有研究表明，转氨酶水平并不能区分轻度和重度肝损伤[7]，Tan等[8]发现显著升高的ALT（＞正常值2倍）与重度肝损伤相关（相关系数r=7.15），当ALT和AST均＞正常值2倍时r=8.40。本研究结果提示，轻、重度肝损伤转氨酶的水平有统计学差异，闭合性肝损伤患者ALT＞332.50U/L提示严重的肝损伤的发生，但AST的敏感度不高。

闭合性肝损伤的治疗在过去的二十年间发生了重大变化，早期人们认为肝破裂是不可自愈的，需要越早手术越好，现在对于经液体复苏后血流动力学稳定，无腹膜刺激征的患者进行非手术治疗已经被越来越多的人所接受。据统计，约80.00%～90.00%的闭合性肝损伤的患者可以采用非手术治疗，目前国际上报道非手术治疗的成功率＞80.00%[9]，Srivastava等[10]研究发现闭合性肝损伤急诊手术组与保守治疗组患者ALT水平有统计学差异，但本研究中显示两者转氨酶水平并无统计学差异，这可能与本研究样本量偏小有关。

综上所述，在闭合性腹部创伤患者中升高的转氨酶水平对于闭合性肝损伤的诊断有较高的价值，ALT显著升高，当ALT＞332.50U/L提示严重肝损伤的发生，需要进一步完善影像学等检查和治疗。

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Liver transaminase levels in patients with blunt abdominal trauma

Objective To investigate liver transaminase levels in patients with blunt abdominal trauma．MethodsThe clinical data of 163 patients with blunt abdominal injury admitted between January 2011 and January 2013 were retrospectively analyzed．The grading of the hepatic trauma was verified using CT scans or surgical findings．The patients were managed with surgical or non-surgical approaches．ResultsThere were 79 patients with hepatic trauma and 84 patients without hepatic trauma．The levels of alanine aminotransferase(ALT)and aspartate aminotransferase(AST)in patients with hepatic trauma were significantly higher than those in patients without hepatic trauma[(358．21±77．48)U/L vs(930．85±14．58)U/L,P=0．000;and(416．32± 88．00)U/L vs(33．50±8．12)U/L,P=0．000]．In receiver operating characteristic(ROC)curve assessment,the optimum thresholds of ALT and AST in diagnosis of hepatic trauma were 53．00U/L and 67．50 U/L,respectively．The ALT and AST levels in patients with major hepatic trauma(gradesⅢ-Ⅵ,n=55)were significantly higher than those with minor hepatic trauma(grades I-Ⅱ,n=24) [(431．91±104．46)U/L vs(189．33±57．71)U/L,P=0．004 and(488．47±120．18)U/L vs(251．00±69．35)U/L,P=0．014]．There were no significant differences in ALT and AST levels between operation group and non-operation group[(448．96±140．45)U/L vs (311．10±93．03)U/L,P=0．098 and(510．41±166．46)U/L vs(367．48±103．40)U/L,P=0．132]．ConclusionThe measurement of liver transaminase levels in patients with blunt abdominal trauma can differentiate patients with hepatic trauma from those without hepatic trauma,and also differentiate major hepatic trauma from minor hepatic trauma．

Transaminase Blunt hepatic trauma Blunt abdominal injury

2013-12-23）

（本文编辑：胥昀）

2012绍兴市科技计划项目（2012d10013）

311800 诸暨市人民医院普外科

陈刚红，E-mail:chenganghong116@163.com