赵雪莹 王浩然 王小静 段富津 黑龙江中医药大学（哈尔滨150040）

△滦平县医院（承德068250）

失眠，中医学称“不寐”，《内经》里称“不得卧”、“目不暝”，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活［1］。其病因多与饮食、情志、虚劳有关，睡眠乃阴阳二气相合安静而成，现阳盛阴衰，阴阳失合，故卧不安［2］。《素问·灵兰秘典论》：“心者，君主之官，神明出焉。”心不仅具有统帅人体五脏六腑的功能，而且主司人体精神思维意识活动［3］。而心神必须有赖于心血的濡养，又心血来源于脾胃所化生的水谷精微，故失眠与心脾关系密切。

段富津教授（1930－）为我国著名中医学家，全国中医药专家学术经验继承指导老师，国家重点学科方剂学学科创始人，黑龙江中医药大学方剂学博士生导师。他幼承师训，熟记经典，博览群书，长年坚持临床出诊，从医50余载，临证治疗失眠一证，以“养心神，顾脾胃”为宗旨，颇有成效。现选取段师临床验案4则，并加以分析，仅供临床参考。

1 肝郁气滞型患者，女，38岁，眠差（入睡难）数月，口干、口苦，偶有脘痞，月经后期，舌质红，苔薄白，脉弦数。方药：柴胡、酒芍、枳壳、炙甘草、丹皮、川芎各15g，茯苓、柏子仁、酸枣仁各20g，煅龙骨、煅牡蛎各30g，蜜远志10g，7剂，水煎服。2诊，患者服后症状好转。上方加熟地20g，枸杞子20g，石菖蒲20g，7剂，水煎服。3诊，诸症大减，继投上方14剂。

按：本案为肝郁气滞，气郁化火所致。肝木主升，胆木主降，当中焦脾土湿寒，则易阻滞气机升降，故肝木郁于下焦而不升，胆火上扰心神郁于上焦，故出现月经后期、失眠等症状。舌质红苔薄白，脉弦数均为肝郁气滞之象。故治疗以疏肝解郁，养心安神。方用柴胡入肝经，疏肝解郁，使肝气调达；酒芍养血敛阴，柔肝缓急；重用甘酸平之酸枣仁，入心肝经，养血补肝，宁心安神。川芎辛温，血中气药，疏达肝气；茯苓健脾渗湿兼宁心安神；牡丹皮味苦性微寒，以泄虚火；柏子仁、蜜远志以养心安神；枳壳有助行气；煅龙骨、牡蛎，质重沉降之品，能镇静安神。炙甘草益脾胃，亦可调和诸药。2诊，患者症状好转，但见腰膝酸软之症，故配伍熟地补血养阴，枸杞子滋补肝肾，石菖蒲宁神益智，以增宁心安神之功。3诊，患者诸症大减，故守法施治。

2 心脾两虚型患者，女，43岁，眠差多年，多梦，疲倦乏力，经行腹痛，舌淡，脉沉缓。方药：白参、川芎、当归、五味子、炙甘草、砂仁各15g，柏子仁、酸枣仁、茯苓各20g，蜜远志10g，7剂，水煎服。2诊，症状稍减，上方加黄芪30g，当归剂量加5g，7剂，水煎服。3诊，乏力大减，睡眠好转，上方继投7剂。1月后患者复诊，自诉夜眠佳。

按：本案为心脾气血两虚，心神失养所致。脾为后天之本，气血生化之源，脾虚则易致心血不足，进而导致心神失养，故可出现失眠、多梦，脾虚湿盛更易致疲倦乏力等症状。舌淡脉沉缓亦为气血亏虚之象。治以益气健脾助运化，补血养心以安神。方用人参健脾益气，兼具安神益智之功。当归、川芎养血行气；茯苓健脾宁心；砂仁和胃行气；酸枣仁、柏子仁、蜜远志以养心安神；五味子以补益心肾，宁心安神，共为佐药；炙甘草调和诸药兼补中益气，为使药。2诊，患者症状稍减，故加黄芪以增补气健脾之功，并加大当归用量为20g补血活血。3诊，患者症状大减，故守法施治，以固疗效。

3 胆郁痰扰型患者，男，45岁，平素工作压力大，易紧张，胸闷，烦躁，失眠（早醒），舌淡，脉弦细数。心电图示：ST段改变，不正常心电图。方药：竹茹、半夏、枳壳、陈皮、川芎、炙甘草、知母各15g，酸枣仁、柏子仁、茯苓各20g，煅龙骨、煅牡蛎各30g。7剂，水煎服。2诊，好转，上方加当归20g，7剂，水煎服。3诊，眠可，偶有胸闷，上方加郁金15g，蜜远志10g，7剂，水煎服。4诊，诸症大减，继投上方14剂。

按：本方证多因素体胆气不足，复由情志不遂，胆失疏泄，痰浊内扰，胆胃不和所致。胆失疏泄与脾胃有关，脾胃为中焦之枢纽，肝胆之气必与之相畅通，故脾虚湿盛易致胆失疏泄，即出现胆火上炎扰乱心神，或胆胃不和致使胃失和降，继而出现失眠、烦躁或呕呃等症状。治宜清胆和胃，养心安神。方中半夏燥湿化痰，降逆和胃；酸枣仁养心安神，竹茹清胆和胃，除烦；茯苓宁心安神兼健脾利湿；知母滋阴清热，陈皮燥湿行气；川芎、枳壳以助行气之效；柏子仁养心安神；煅龙骨、煅牡蛎以镇心安神，炙甘草调和诸药。2诊，患者症状好转，因知虚热易耗伤阴血，故加当归以养血活血。3诊，患者眠可，偶胸闷，加郁金以活血行气，加蜜远志以增养心安神之效。4诊，患者诸症大减，已获初效，故投上方以进一步巩固疗效。

4 肝肾阴虚型患者，男，47岁，不寐近2年，入睡困难，面色无华，焦虑，口唇干燥，四肢无力，腰膝酸软，尿频，舌淡胖有齿痕，脉沉弦弱。方药：熟地25g，丹皮、五味子、知母、陈皮各15g，茯苓、柏子仁、酸枣仁、枸杞子各20g，蜜远志10g，7剂，水煎服。2诊，睡眠略有好转，乏力症状减轻，上方加当归15g，山萸肉15g，7剂，水煎服。3诊，睡眠可，尿频，上方加益智仁10g，7剂水煎服。4诊，好转，继投上方14剂。5诊，诸症消失。

按：本案为肝肾阴虚，虚火上浮所致。肝藏血，血舍魂，血养心，若肝血不足，魂不守舍，心失所养，则失眠。血虚则血无以上荣清窍，故面色无华。肾虚则气化失司，膀胱失约，故见尿频，肾精匮乏，不能濡养筋骨，故腰膝酸软。然而肝肾之虚，亦与气血生化不足有关。治宜补肝肾，养心神，顾脾胃。方用熟地黄既补肝血又滋肾阴，为君药，柏子仁、酸枣仁养心安神，为臣药，佐以陈皮理气健脾；茯苓健脾胃兼宁心安神；丹皮、知母以清泄虚火；五味子、蜜远志以宁心安神；枸杞子滋补肝肾，现代药理学研究表明枸杞多糖具有免疫调节、抗衰老、抗疲劳等作用［4］。全方共奏补肝血，填肾精之效。2诊，睡眠好转，乏力减轻，全方仍以补肝肾为主，故加山萸肉以补益肝肾，加当归以补血养肝。3诊，失眠症状减轻，但见尿频，故加辛温之益智仁，以暖肾固精缩尿。4诊，患者症状大减，故守法施治，继投上方14剂。5诊，患者诸症消失。

5 小 结失眠一证病因诸多，前人治疗各抒己见，今总结段师在治疗失眠的经验，乃以“养心神，顾脾胃”为宗旨。段师认为，心主神明，主司一切精神、意识、思维、睡眠等活动，人体复杂的精神活动亦是在心神的主导下完成的，故失眠的治疗基础必以“养心”为主，“神”才得以“安”。何以“顾脾胃”？心主血；脾生血；脾胃健，气血化生有源，心才能有所主，心神有所濡养，故精力充沛、神志清晰；反之，脾胃虚弱，气血化生不足，心无所主，心神失养，则出现失眠多梦等神志疾病［5］。故“养心神”之中佐以“顾脾胃”，可使“心”得到充沛的濡养，“神”方能得以“安”，失眠故可愈。综上验案，段师治疗失眠一证，辨证严谨，结合“养心神，顾脾胃”的宗旨，方证相应，彰显奇效。

［1］周仲瑛.中医内科学［M］.第2版.北京：中国中医药出版社，2007：146.

［2］黄 鹂，杨志敏，老膺荣，等.亚健康失眠状态人群中医特征及相关因素分析 ［J］.陕西中医，2010，39（5）：566－568.

［3］何晓晖.中医基础理论［M］.北京：人民卫生出版社，2005：42.

［4］任小军，王一农，苏春红.枸杞多糖对去势雌性骨质疏松大鼠血清IL6和TNF－α含量的影响 ［J］.陕西医学杂志，2010，39（12）：1574－1575.

［5］何晓晖.中医基础理论［M］.北京：人民卫生出版社，2005：68.