郭欣娜

子宫肌瘤是妇科常见疾病，传统的手术方式是开腹进行或者经腹腔镜进行。开腹手术对患者损伤大，且住院时间长，术后身体复原慢。而腹腔镜手术需要昂贵的设备，且手术费用高，手术技巧要求高，在基层医院不易普及开展。随着阴式子宫手术的开展和深入，我院于2009年1月至2014年1月对住院手术要求保留子宫的子宫肌瘤患者共81例行经阴道子宫肌瘤剔除手术。在临床工作中取得良好的近期和远期效果，被广大患者接受和认可，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院确诊的子宫肌瘤患者，并要求保留子宫的患者117例，根据患者意愿分为2组，自愿选择阴式手术患者81例为研究组，自愿施行开腹手术36例为对照组。研究组年龄26～42岁，其中子宫前壁肌瘤51例，子宫后壁肌瘤23例，宫底部肌瘤5例，子宫前后壁多发肌瘤2例。病例选择标准:(1)患者一般情况良好，较年轻或有生育要求，自愿选择经阴道手术，无严重合并症及手术禁忌证，能耐受麻醉和手术。(2)子宫活动度好，肌瘤直径＜10 cm，均为浆膜下及肌壁间。肿瘤标志物正常，无恶性肿瘤可疑［1］。(3)阴道宽松，经检查确诊无下生殖道感染。对照组年龄30～52岁，其中子宫前壁肌瘤5例，子宫后壁肌瘤7例，宫底部肌瘤5例，子宫前后壁多发肌瘤19例。排除恶性肿瘤及严重合并症并要求保留子宫的子宫肌瘤患者。

1.2 术前准备及术后管理 术前常规检查血尿常规，盆腔B超，肝胆B超，肝肾功能，血脂及空腹血糖，心电图，胸片，确保排除手术禁忌证。充分做好术前准备:碘伏行阴道消毒2次/d、甲硝唑泡腾片0.2 g置入阴道1次/d，连续2 d。术后碘伏纱布2～3块行阴道填塞于24 h后取出。盆腔置引流管一根并保留24 h后取出，尿管保留24 h后取出。术后静脉滴注头孢二代抗生素2 d。术后观察患者疼痛程度及手术后止痛药应用情况、术后肠道通气时间，术后下床时间及出院时间。术后1个月及3个月复查B超及阴道伤口愈合情况。

1.3 手术方法

1.3.1 研究组:①患者采用腰硬联合麻醉成功后，取膀胱截石位仰卧于手术台上，常规消毒会应阴及下腹部和双侧大腿内中上2/3范围，铺无菌巾单，贴手术切口保护贴膜，再次行碘伏消毒阴道并导尿后行双合诊确定肌瘤位置及大小。②以阴道拉钩拉开阴道前后壁，使宫颈充分暴露，艾利斯前后钳牵拉宫颈，以确定切口选择位置。③根据所查肌瘤位置选择阴道穹窿切口，如为前壁肌瘤则取阴道前穹窿纵切口，而后壁肌瘤则选取阴道后穹窿纵切口(平行阴道穹窿)，若前后壁都有肌瘤，可同时切开前后穹窿。现以子宫后壁肌瘤为例介绍手术方法:两把宫颈钳分别钳夹宫颈前后唇，向上方并向外侧牵拉宫颈，使阴道后穹窿充分暴露，取提前配制好的浓度为1∶1 200的肾上腺素(高血压患者可用缩宫素代替)0.9%氯化钠溶液于阴道宫颈交接处黏膜下打水垫［2，3］。④电刀绕宫颈切开阴道后穹窿顶端黏膜，钝性分离阴道直肠间隙，打开后腹膜，进入腹腔［2，3］。⑤再次用手触摸、探查子宫肌瘤位置、大小及数目。10-0丝线缝拉子宫(缝拉子宫线要尽量多缝子宫，以免缝拉线拉裂子宫缝线部)，逐针向上，直至离切口最近的肌瘤暴露。⑥纵行切开子宫肌瘤及瘤体包膜，如肌瘤瘤体较大，考虑不能完整将其剔除，则可边剥离边将瘤体楔形切除，分块从阴道取出。⑦然后2-0可吸收线缝合创面止血，关闭瘤腔(根据切口深浅程度决定缝合1层或2层)，检查双附件［4］，还纳子宫入腹腔。⑧温0.9%氯化钠溶液冲洗腹腔后再以低分子右旋糖苷和甲硝唑的混合液体冲洗腹腔，以预防腹腔粘连作用。⑨将阴道黏膜、后腹膜4层一起连续缝合，关闭后穹窿，置盆腔引流管一根，保留尿管。阴道填塞碘伏纱布2～3块(根据阴道宽松度决定)，于24 h后取出，并同时拔除尿管和引流管。

1.3.2 对照组:采用常规手术方法进行。

1.4 统计学分析计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术操作情况 凡被选择行阴式子宫肌瘤剔除手术的患者均成功手术，无1例中转开腹。2组手术时间、术中出血量差异均无统计学意义(P＞0.05)，术后肠道通气时间、住院时间研究组明显短于对照组，术后止痛药物应用以及手术费用研究组明显少于对照组。阴式组并发症明显低于开腹组(P＜0.05)。见表1。

表1 经阴道和开腹手术情况对照

2.2 术后远期情况 术后1个月及3个月复查，常规B超妇科检查，阴道伤口愈合良好，盆腔B超均未见肿瘤复发及其他盆腔病变。术前有月经量多或有膀胱、直肠压迫症状而手术者，术后症状全部得到缓解。术后3个月随访时所有患者均恢复良好，月经全部恢复正常，没有痛经病例，探查子宫呈正常大小，可活动，无压痛，B超未发现残余肌瘤。术后3个月恢复正常性生活，未诉不适。术后严格避孕2年，再次妊娠5例，早期流产2例，1例于孕4个月时行中期引产，2例足月妊娠后行剖宫产结束分娩2例，目前为止本院尚未接诊足月阴道分娩病例。

3 讨论

3.1 阴式子宫肌瘤剔除手术的优点 (1)因手术操作为经阴道无表面切口操作，没有腹部伤口，不涉及开腹时普遍存在的腹腔内脏器与腹部伤口与大网膜粘连导致的副损伤。因没有腹部切口，也不存在腹部伤口愈合不良、裂开及感染，脂肪液化二次缝合的问题。(2)经阴道手术，具有表面无伤口及瘢痕、美观，低创伤、手术后恢复快、手术费用低等优点［1，4］。(3)尽管腹腔镜手术具有创伤小，恢复快的优点，但也存在一定不足，如需要全麻患者花费高，需形成气腹有一定风险及并发症，使用电器械也会引起并发症，同时术后腹部也有小手术疤痕，尤其不宜在基层医院开展。阴式手术具有微创手术特点，弥补了腹腔镜手术费用高、操作缝合困难的不足。且不用电器械，腹部无伤口，与腹腔镜手术相比，更符合无创和低损伤的要求。阴式子宫肌瘤剔除手术具有手术时间短、腹腔干扰小、麻醉要求低、患者清醒，手术费用少、无特殊器械使用、简便易行、术后疼痛轻、下床及通气时间早，恢复快等优点，有临床推广的价值与空间，尤其适合广泛应用于基层医院。

3.2 阴式子宫肌瘤剔除手术的临床可行性 保留子宫的阴式子宫肌瘤剔除术虽然是安全可行的，但选择病例一定严格，术前认真行妇科双合诊及三合诊检查，子宫≤12周大小、活动度好，无或轻度盆腔粘连的患者可选择此手术。尤其以宫颈或峡部肌瘤选择子宫肌瘤剔除术最为可行。有以下情况者不能选择子宫肌瘤剔除术:子宫活动度差，阴道狭窄，盆腔严重粘连，阔韧带肌瘤，子宫内膜异位症，子宫恶性肿瘤及未产妇。施行保留子宫阴式手术的患者应禁止性生活2个月，避孕2年。由于子宫肌瘤剔除术后子宫为瘢痕子宫且阴道后穹窿留有手术疤痕组织，足月分娩时建议以剖宫产为宜，以免引起子宫破裂及后穹窿裂伤，造成严重后果。大肌瘤、多发肌瘤并穿透宫腔者应避免再次妊娠。只要严格掌握此手术的适应证及禁忌证，并有丰富的阴式手术临床经验，阴式子宫肌瘤剔除术是完全安全可行的，不需要昂贵的手术设备，术后康复快，大大提高了患者的生活质量，且费用低，住院时间短，尤其适合在基层医院开展，值得推广应用。

1 陈亚琼.经阴道子宫手术的现状及前景.实用妇产科杂志，2007，23:3-5.

2 谢庆煌.经阴道子宫手术技巧.实用妇产科杂志，2007，23:6-8.

3 柳晓春，郭晓玲.新式非脱垂子宫经阴道切除术.中华妇产科杂志，2000，35:186-187.

4 张庆霞，朱兰，刘珠凤，等.开腹与微创子宫肌瘤剔除术临床结局分析.中国实用妇科与产科杂志，2008，24:278-281.