韩文宝 梁震峰 蒋宏利 刘 静

(河北省迁安市中医医院心内科，河北 迁安 064400)

名老中医经验

刘玉洁教授治疗冠状动脉支架术后再狭窄经验

韩文宝 梁震峰 蒋宏利 刘 静

(河北省迁安市中医医院心内科，河北 迁安 064400)

冠心病；冠状动脉再狭窄；支架；名医经验；刘玉洁

冠心病是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，和冠状动脉功能性改变即冠状动脉痉挛一起统称为冠状动脉性心脏病。经皮冠状动脉介入治疗术是治疗冠状动脉狭窄的主要手段之一，自从1986年Sigwart首次将其应用于人类以来，支架植入术已取得了长足的进步并广泛应用于临床。尽管和传统的球囊扩张相比，支架植入能明显减少再狭窄的发生率，但并没有完全消除狭窄，随着支架的大量应用，支架术后再狭窄问题受到了越来越多人的关注。刘玉洁教授为河北省第二、三批及全国第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河北省首届名中医，全国200名优秀中医临床人才，国家中医药管理局“十五”重点学科心血管科学科带头人。刘教授从医数十年，遵《内经》，崇仲景，重伤寒，善用经方治疗心律失常、心绞痛、心力衰竭、围绝经期综合征等各种疑难杂症，在治疗冠状动脉支架术后再狭窄方面也有独到之处。我们有幸跟师随诊，体会颇多，兹将刘教授治疗冠状动脉支架术后再狭窄经验总结如下。

1 病因病机

冠心病属中医学胸痹范畴，有关其发病的原因及治疗历代医籍论述颇多，胸痹的临床表现描述最早见于《内经》。《灵枢·五邪》“邪在心，则病心痛”，《素问·调经论》“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留则血凝泣，凝则脉不通”。汉·张仲景在《金匮要略》中正式提出胸痹的名称，“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”，“胸痹不得卧，心痛彻背”(《金匮要略·胸痹心痛短气篇脉证治》)，并将其病因病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之证。《圣济总录·胸痹门》有“胸痹者，胸痹痛之类也……”的症状记载。《太平惠民和剂局方》收集治疗本病的方剂甚丰，观其制方，芳香、温通、辛散之品常与益气、养血、滋阴、温阳之品相互为用，标本兼顾，丰富了胸痹的治疗内容。《症因脉治·胸痛论》“岐骨之上作痛，乃为胸痛”，“内伤胸痛之因，七情六欲，动其心火，刑及肺金；或怫郁气逆，伤其肺道，则痰凝气结；或过饮辛热，伤其上焦，则血积于内，而闷闷胸痛矣”。《医林改错》中应用血府逐瘀汤治疗胸痹心痛。刘教授在前人经验基础上总结认为，支架术后再狭窄主要责之于痰和瘀，早期心气虚弱，中期多阴血损伤，后期则阴阳气血俱伤，以心气受损为本，痰湿瘀血为标，为本虚标实之证。

2 辨证论治

2.1 气虚血瘀型

主症：心前区隐痛或刺痛，重者连及后背，伴有胸闷心悸，气短乏力，夜寐欠安，纳可，二便调，舌质淡黯，或有瘀斑，脉沉细或沉涩。本病多于劳累发作，劳倦伤脾，脾虚转输时能，气血生化乏源，无以濡养心脉，日久则气阴两虚，鼓动无力，脉络瘀阻所致。

治则：益气化瘀通络。

方药：黄芪、党参、当归、白芍药、龙眼肉、山茱萸、黄精、丹参、鸡血藤、三七粉、川楝子、延胡索。失眠多梦者加酸枣仁、首乌藤、远志、石菖蒲；心烦者加用枳壳、栀子；阳虚气郁、化热伤阴者加用生脉散。

2.2 心血瘀阻型

主症：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜尤甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质紫黯，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。多种病因均可导致血瘀，而血瘀必导致气滞，气滞血瘀又可造成经脉阻塞不通而致。

治则：活血化瘀通络。

方药：当归、生地黄、桃仁、红花、赤芍药、柴胡、川芎、枳壳、川牛膝、丹参、血竭粉、甘草。心前区疼痛如刺者加川楝子、延胡索；血瘀气滞、化热伤阴者加麦门冬、生地黄；烦躁失眠者加炒酸枣仁、首乌藤；苔白腻者加瓜蒌、薤白。

2.3 痰阻心脉型

主症：胸闷如窒而痛，其痛引左肩及背部，脘闷纳呆，咳唾痰涎，舌质紫黯，苔白腻，脉弦滑。常因过食膏粱厚味，痰浊内生，盘踞胸中，胸阳被扰，心阳受干，经脉不通所致。

治则：祛痰通络。

方药：瓜蒌、薤白、半夏、陈皮、茯苓、石菖蒲、远志、砂仁、丹参、檀香、枳壳、蚕砂。头昏重痛者加天麻、钩藤；失眠者加合欢花、首乌藤；心冷者加干姜、附子；肺脾虚损导致元气不足者加用保元汤。

3 临证特点

3.1 调和气血 本病病位在心，其与血脉密切相关。心气是人的生命根本，心气的推动作用促使血液在脉管中正常的运行。宗气贯心脉以行气血，走息道以行呼吸，气的功能失常必然会影响到心脏的生理功能，心主血脉，又为血所养，血虚必然会导致心气虚，正如《难经·十四难》：“损其心者，调其荣卫。”在治疗心系疾病的过程中，刘教授注意调和气血，临证过程中多用人参、黄芪补心气，当归、熟地黄、白芍药等补心血，使气有所依，血有所生。

3.2 养心安神 《素问》言：“得神者昌，失神者忘。”神在人体生命活动中有非常重要的作用。心主神志，即心藏神，心主神志的生理功能正常，则精神振奋，神志清晰，思维敏捷，对外界反应灵敏正常。如心主神志生理功能异常，一方面可以出现精神意识思维活动的异常，如失眠、多梦、神志不清、反应迟钝、精神萎靡甚至昏迷、不醒人事；另一方面还可以影响其他脏腑，甚至危及生命。在临床过程中，冠状动脉支架术后患者多易出现失眠、多梦等症状，因此刘教授在治疗此病时多加酸枣仁、远志、龙骨、牡蛎、柏子仁等安神之品。

3.3 疏肝解郁 本病患者多病程日久，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津生痰。无论是气滞或痰阻，均可致血行失畅，脉络不利，而致气虚瘀滞，或痰瘀交阻，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛，发为本病。正如明·徐用诚所言：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，此心病先求于肝，清其源也。”故刘教授在选方用药过程中常用柴胡、白芍药、郁金、合欢花等疏肝解郁理气之品，每收奇效。

4 典型病例

付某，男，2012-10-01初诊。主诉：胸闷胸痛反复发作1年，加重1个月。现病史：患者1年前无明显诱因出现突发胸前区胸闷胸痛，伴气短，汗出，无放射痛，无心悸，无喘息气促，无恶心、呕吐，持续不缓解。于我院诊断为急性下壁、右室后壁心肌梗死，经溶栓、抗血小板聚集、抗血凝、降血脂等治疗后症状缓解，后行冠脉造影术检查，左冠状动脉主干(LM)(-)，前降支(LAD)近中段闭塞，左回旋支(LCX)远端80%～90%散在斑块，右冠状动脉(RCA)近端70%狭窄。于LAD植入支架3枚，术后患者无胸闷、胸痛症状，规律口服冠心病二级预防药物。1个月前劳累后出现胸闷、胸痛，持续约2～3min左右，含服硝酸甘油后缓解，无汗出，无放射痛，无恶心、呕吐。现胸闷胸痛，气短，夜寐欠安，精神欠佳，纳可，二便调，舌质淡黯，苔白腻，脉弦滑。心电图提示窦性心律，V1～V5病理性Q波，T波倒置。血、尿、粪常规正常，钾、钠、氯、血糖、血脂均正常，拒绝再次行冠脉造影检查。西医诊断：冠心病支架术后。中医诊断：胸痹心痛，痰阻心脉证。治宜祛痰通络。处方：瓜蒌10g，薤白10g，半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，石菖蒲10g，远志10g，砂仁6g，丹参30g，檀香3g，枳壳10g，川楝子6g，延胡索15g。日1剂，水煎取汁300mL，早、晚饭90min后温服，共7剂。2012-10-08二诊，胸闷、胸痛偶作，气短，夜寐不安，精神欠佳纳可，二便调，舌质淡黯，苔白腻，脉弦滑。上方加酸枣仁30g、首乌藤40g，养心安神。继服7剂。2010-10-15三诊，无胸闷胸痛，气短明显好转，精神转佳，夜寐安，二便调，纳可，舌质淡，苔薄白，脉弦。予继续予调和气血、养心安神治疗巩固疗效。随访1年未再复发。

(本文编辑：石 康)

韩文宝(1972—)，男，副主任医师，硕士。从事心内科临床工作。

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1002-2619(2014)07-0965-02

2013-11-05)