郝素英

(北京中医药大学东方医院呼吸科，北京 100076)

何明教授治疗慢性咳嗽临床经验

郝素英

(北京中医药大学东方医院呼吸科，北京 100076)

咳嗽；慢性病；名医经验；何明

慢性咳嗽是指咳嗽时间持续在8周以上，又无明显肺部疾病表现的咳嗽，咳嗽往往是患者惟一的就诊症状。本病病因复杂，近年来研究发现咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽及上气道咳嗽综合征等均是慢性咳嗽的最常见原因[1]，临床多采用抗组胺、激素、平喘等对症治疗。

何明，主任医师，教授，全国著名呼吸病专家，北京市第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医呼吸科临床、教学及科研工作30余年。何教授认为，在慢性咳嗽的中医药治疗中应注意辨病与辨证相结合，辨病可以从整体把握疾病的发展和变化趋势，辨证则是中医学的精髓和根本，所以在掌握慢性咳嗽变化规律的基础上，审证求因，辨证施治，经临床观察疗效明显。现将何教授治疗慢性咳嗽的临床经验详述如下。

1 病因病机

咳嗽通常分外感咳嗽和内伤咳嗽2类，外感咳嗽为外感六淫、疫疠时邪及环境因素所致，内伤咳嗽为饮食、情志、脏器疾患等内生病邪引起，导致脏腑功能失调，迁延不愈，表现为咳嗽反复发作，病势缠绵。慢性咳嗽涉及的疾病范围广，外感、内伤症状均不明显，每遇冷空气、异味刺激及情志变化等因素诱发或加重，难以按外感、内伤论治，故常一并论之[2]，然何教授多有自己独到见解。

咳嗽变异性哮喘多因禀赋特异，气虚，肺卫不固，外感风邪，不得外达，气机升降失调，风邪内伏，气道挛急所致，辨证当属风邪伏肺[3]。风邪伏肺证是何明教授对慢性咳嗽中不同于风寒、风热或风燥，但具有风证表现证候特征的一类咳嗽的概括，咳嗽多无痰或少痰，突然发作，出现阵咳、顿咳，甚至呛咳等。《医学入门》咳嗽总论中“风乘肺咳，则鼻塞声重，口干喉痒，语未竟而咳”所言，咳嗽一病，病初常常“风邪犯肺”，病久至慢性咳嗽阶段，常常有“风邪伏肺，肺气上逆”的基本病机。风邪伏肺证其本质当属外感失治，邪内伏于肺络，肺气失宣，气机不利，气道挛急所致。

胃食管反流性咳嗽多由肝气郁结，肝郁化火横逆犯胃，肝胃郁热，胃失和降，肺胃不和，肺气上逆所致，辨证当属肝胃郁热，肺胃不和证。脾胃的主要功能活动就是升清降浊，它既可引肝升之气克制肺降之气，亦可引肺降之气克制肝升之气。《医门棒喝》言“升则赖脾气之左旋，降则赖胃之右转”，《素问·咳论》言“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，《素问·经脉别论》言“喘出于肝”。由上述可见，肺气的功能活动与肝、脾、胃密切相关，肝、脾、胃的气机升降均可影响到肺。肝居于中焦，属木，性喜条达升发，肺居于上焦，属金，其气以降为顺。肝与肺，一升一降，相互制约，则气机升降有序；若肝失疏泄，郁而化火，可导致肝肺气机失调。《素问·咳论》云咳病“聚于胃，关于肺”，明确指出了咳嗽与脾胃之间的密切关系。《医学衷中参西录·医论》解释“阳明胃气以息息下行为顺……乃有时胃气不下行而转上逆，推其致病之由，或因急躁多怒，肝胆气逆上干……而胃受肝胆冲气之排挤，其势不能下行，转随其排挤之力而上逆”。肝主疏泄而喜条达，若情志不舒，则肝气郁结不得升发疏泄，横逆犯胃，或日久化热，邪热犯胃，逆而上冲，使肺失宣降，肺气上逆而作咳。

上气道咳嗽综合征多因肺气亏虚，外感风邪侵袭鼻咽各孔窍，邪气留恋，日久化热生痰，以致痰浊阻窍，肺热郁闭，辨证当属风痰阻窍，肺热郁闭证。《灵枢·本脏》“凡外因百病之袭人，必先于表。表气壮则卫固荣守，邪由何入”，《灵枢·阴阳应象大论》“肺主皮毛……肺主鼻……在体为皮毛，在脏为肺……在变动为咳”，表明外邪袭肺两条途径，或先侵及鼻窍而后传至于肺，或从皮毛侵入，因鼻为肺窍，肺主卫外，肺气亏虚，易遭外邪侵袭，鼻窍初感于风寒、风湿等外邪，鼻窍不利，肺气壅遏不宣，宣肃、布津失常，鼻涕，咯痰，反复刺激，咽喉不利，痰湿阻滞，留着浸渍，久结不解，则可出现咽痒不适，咽喉部黏液附着感，频繁清嗓，风痰伏肺，鼻咽不利，风痰不祛，肺络不清，则咳嗽、咳痰不止，由此造成病久反复难愈之势。

2 辨治思路

2.1 风邪伏肺证 患者多由于禀赋特异，气虚，肺卫不固，外感风邪，不得外达，气机升降失调，风邪内伏，气道挛急所致。症见阵发性咳嗽，咽痒即咳，干咳少痰或无痰，遇冷空气、异味等因素突发或加重，或夜卧后咳嗽加剧，舌质红，苔薄白，脉浮或紧或弦。气道激发试验阳性。治宜疏风宣肺，缓急止咳。常用药物：炙麻黄、杏仁、紫苏子、紫菀、白前、百部、炙枇杷叶、诃子、玄参、射干、蝉蜕、青风藤、紫苏叶、桔梗、乌梅等。

2.2 肝胃郁热，肺胃不和证 由于平素肝气郁结，肝郁化火，横逆犯胃，肝胃郁热，可影响到胃之通降。若胃失通降，气逆不顺，波及于肺，肺胃不和，引起肺失宣降，肺气上逆而咳。症见呛咳或咳嗽，无痰或少痰，白天或直立位时明显，大部分患者有明显的进食相关性咳嗽，伴胸骨后的烧灼感，泛酸，烧心，嗳气，口渴喜冷，口臭心烦，胸闷，多食易饥，舌质红，苔黄，脉滑数。治宜疏肝理气，降逆清胃，化痰止咳。常用方药：柴胡、黄芩、白芍药、紫苏子、陈皮、半夏、砂仁、生薏苡仁、黄连、生石膏、香附、煅瓦楞子、海螵蛸、桑白皮、杏仁、炙枇杷叶、浙贝母等。

2.3 风痰阻窍，肺热郁闭证 因肺气亏虚，外感风邪侵袭鼻咽各孔窍，邪气留恋，日久化热生痰，以致痰浊阻窍，肺热郁闭所致。症见咳嗽，咯大量黄痰或白黏痰，伴鼻塞，喷嚏，鼻流浊涕，咽部异物感或烧灼感，头痛，声音嘶哑，舌质红，苔薄白，脉弦滑。治宜补益肺气，清热祛风通窍，利咽化痰止咳。常用方药：生黄芪、桑白皮、杏仁、陈皮、半夏、厚朴、茯苓、紫苏子、荆芥、辛夷、苍耳子、玄参、射干、蝉蜕、黄芩、连翘、白芷、川芎、桔梗、炙枇杷叶、荆芥等。

3 典型病例

例1 马某，女，62岁。2011-10-17初诊。咳嗽6个月余。患者6个月前感冒后出现咳嗽，反复发作，经治疗症状未见缓解，现阵发性咳嗽，干咳少痰，每遇冷空气或异味刺激后咳嗽加重，夜间明显，咽痒即咳，偶有胸闷气急，舌红，苔薄黄，脉弦滑。诊断：咳嗽，风邪伏肺证。处方：炙麻黄6g，杏仁9g，紫苏子10g，紫菀10g，炙百部10g，炙枇杷叶15g，玄参15g，射干10g，蝉蜕10g，青风藤15g，紫苏叶10g，乌梅10g，诃子10g，浙贝母10g，黄芩12g，连翘15g，桑白皮15g，生黄芪20g。日1剂，水煎取汁300mL，分早、晚2次服，共7剂。2011-10-24二诊，已无胸闷气急，对异味刺激敏感性降低，咽痒好转，夜间刺激性干咳减轻，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。予前方去浙贝母、黄芩以防苦寒伤胃，加桔梗6g、北沙参30g、麦门冬15g养阴润肺利咽。继续服用7剂。咳嗽明显好转。巩固治疗1个月余咳嗽消失。

按：本患因风邪犯肺，郁闭肺气，气机升降失调，肺气上逆，导致咳嗽频繁，咽痒等不适。风邪犯肺，日久内伏可致气道挛急失畅，故见气道敏感，气道反应性增高，接触冷热空气刺激或吸入异味等均可诱发咳嗽。方中麻黄、杏仁、紫苏子宣肺降气止咳，疏散表邪；紫菀、炙枇杷叶、炙百部润肺化痰止咳；玄参、射干、紫苏叶、青风藤、蝉蜕疏风解痉，润燥清肺利咽；浙贝母、黄芩、连翘、桑白皮清肺化痰止咳；乌梅、诃子敛肺止咳；生黄芪补肺益气固表。

例2 李某，女，72岁。2011-12-21初诊。间断咳嗽2个月。患者咳嗽，咳少量白痰，胃脘胀满，恶心，时有泛酸烧心，平素易怒，喜叹气，纳可，二便调，舌质红，苔薄黄微腻，脉滑。既往曾有反流性食管炎病史。诊断：咳嗽，肝胃郁热，肺胃不和。处方：柴胡10g，白芍药10g，紫苏子10g，黄芩12g，半夏9g，砂仁6g，生薏苡仁20g，黄连3g，生石膏30g，香附10g，煅瓦楞子15g，海螵蛸15g，桑白皮15g，杏仁9g，浙贝母10g，炙枇杷叶10g，炙百部10g。日1剂，水煎取汁300mL，分早、晚2次服，共7剂。2011-12-28二诊，患者自诉上述症状逐渐好转。继续治疗1个月后咳嗽消失。

按：患者平素易怒，肝郁化火，横逆犯胃，肝胃不和，则胃脘胀满；肝郁化火，横逆犯胃，肝胃郁热，肝胃不和，故泛酸烧心，恶心；肺胃不和，肺气上逆，故咳嗽。方中柴胡、香附、砂仁、白芍药疏肝解郁，行气和胃；生石膏、黄芩、半夏、黄连清泄肺胃之热；紫苏子降逆化痰止呕；煅瓦楞子、海螵蛸抑酸止痛；桑白皮、杏仁、浙贝母、炙枇杷叶、炙百部清肺化痰止咳。

例3 高某，女，54岁。2012-01-07初诊。间断咳嗽6个月。患者既往变应性鼻炎病史30余年，6个月前受凉后出现咳嗽，咯黄痰，伴鼻塞，喷嚏，鼻流浊涕，咽部异物感，声音嘶哑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。诊断：咳嗽，气虚痰浊，风邪阻窍，肺热郁闭。处方：生黄芪15g，桑白皮15g，杏仁9g，陈皮10g，半夏9g，厚朴6g，茯苓15g，紫苏子10g，荆芥10g，辛夷(包)10g，苍耳子10g，玄参15g，射干10g，蝉蜕10g，黄芩12g，连翘15g，白芷10g，川芎10g，桔梗6g。日1剂，水煎取汁300mL，分早、晚2次服，共7剂。2012-01-14二诊，咳嗽、咳痰、鼻流浊涕以及咽部异物感较前减轻。继续服用1个月后病情基本控制，咳嗽消失。

按：患者既往变应性鼻炎病史，肺气素虚，感受外邪，入里化热，肺热郁闭，痰热内生，又肺开窍于鼻，故痰热阻闭于肺窍，则出现咳嗽，咯痰，伴鼻塞，鼻流浊涕；肺热郁闭，痰气交阻，互结咽喉，故咽部异物感。方中生黄芪补肺益气固表；桑白皮、杏仁清肺止咳化痰；陈皮、半夏、厚朴、茯苓、紫苏子行气解郁，化痰散结；黄芩、连翘清泄肺热；辛夷祛风通窍，配苍耳子加强祛风除湿通鼻窍之功；荆芥、蝉蜕、白芷、川芎祛风通窍；玄参、射干、桔梗清热解毒利咽。

4 体 会

随着自然环境和人们饮食结构的变化，咳嗽发病率逐渐上升，严重影响人体健康。当前咳嗽已经成为呼吸科门诊的主要病种，尤其是慢性咳嗽，此类咳嗽涉及的疾病范围广，临床治疗棘手。中医学对治疗咳嗽有大量的文献记载，积累了丰富的临床经验，其治疗强调从整体进行调治。清·费伯雄指出“心、肝、脾、肾四经各有咳嗽之症，不过假途于肺耳！后人不明此义，一遇咳嗽，不辨其所以致咳之由，但从肺治，又安怪其效者少，而不效者多耶”，这些都体现了中医整体观和辨证论治的思想，也正是中医治病的优势所在。何明教授根据自己多年的临床经验认为，慢性咳嗽的外感、内伤症状均不明显，临床证型以风邪伏肺、肝胃郁热肺胃不和证、风痰阻窍肺热郁闭等多见，且中医药治疗具有一定的优势和较好的临床疗效，对临床治疗有一定指导作用。

[1] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组．咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)[J]．中华结核和呼吸杂志，2009，32(6):407-413.

[2] 中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会.咳嗽中医诊疗专家共识意见(2011版)[J].中医杂志，2011，52(10):896-899.

[3] 疏欣杨，杨道文.晁恩祥治疗慢性咳嗽的经验[J].北京中医药，2010，29(5):337-338.

(本文编辑：石 康)

郝素英(1977—)，女，主治医师，硕士。从事呼吸内科疾病的诊断、治疗及研究工作。

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1002-2619(2014)07-0968-03

2013-10-03)