内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)由黏膜大块活检发展而来，消化道癌前病变、消化道早癌、消化道局灶性或弥漫性病变不能确诊者,均为EMR适应证。但其术后并发症,如出血、穿孔、食管狭窄等与创面的处理密切相关[1]。老年患者常多发息肉,黏膜损伤修复变慢[2],因此创面处理具有更加重要的意义。钛夹缝合及氩离子凝固术(argon plasma coagulation, APC)是临床上常用的EMR术后创面处理方法。本研究探讨对老年患者EMR术后使用钛夹与APC 2种不同方法处理创面后的效果,为减少老年患者EMR并发症,提高手术安全性提供临床依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择我院消化科2013年5月至2014年5月收治住院的行胃肠道息肉EMR的老年患者。入组标准:(1)符合EMR关于内镜下诊治适应证;(2)年龄≥60岁;(3)病情稳定,停用非甾体类抗炎药(NSAIDs)>5 d[3];(4)无严重心肺疾病及EMR禁忌证;(5)所有患者治疗前均签署知情同意书。符合入组条件的共102例,按随机数字法分为2组,钛夹组52例,年龄60～84岁,平均(69.97±5.44);APC组50例,年龄60～80岁，平均(68.37±5.37)岁。2组患者基本情况比较,差异无统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者基本情况比较

1.2 方法

1.2.1 术前准备:术前检查血常规、凝血功能及心电图,确定无EMR禁忌证。上消化道病变术前禁食、禁水,口服利多卡因胶浆表面麻醉;下消化道病变口服复方聚乙二醇电解质溶液导泻。

1.2.2 器械:Olympus H260型胃肠镜,Olympus黏膜注射针,OlympusSD-5L/5U-1,SD-7P-1圈套器,HX-110QR型钛夹推送器,Olympus HX-610-135L型钛夹,HRBE V10-200氩气高频治疗仪。

1.2.3 EMR:术前针对消化道黏膜隆起性病变,均提前行内镜检查、NBI观察、靛胭脂染色观察或内镜下超声(endoscpic ultrasonography,EUS)等检查[4],考虑为息肉样病变,遂采用EMR治疗。常规EMR操作方法包括注射与切割法、透明帽切除法及黏膜分次切除法,本文中所有EMR病例均采用注射与切割法,切割后实际创面<1.5 cm。

1.2.4 钛夹缝合术:钛夹组52例采用内镜下使用钛夹释放器以Olympus钛夹缝合夹闭创面。具体方法为:经内镜钳道将推送器送出内镜前端,张开金属夹,使钛夹两前端超过创面外缘,轻压并收紧及断离金属夹,金属夹即将病灶连同附近组织紧箍。根据病灶大小安置1～4枚,经内镜喷洒生理盐水,确认金属夹位置适宜后退镜。

1.2.5 APC:APC组50例采用APC治疗,术中选择氩气流量0.8～1.0 L/min,结肠病变功率设置在40 W,胃部病变功率设置在50 W,探头尖端发送的高压火花使尖端喷向靶组织,以线性或切面的方向形成氩离子凝固创面[5]。

1.2.6 术后观察及处理:病人术后避免剧烈活动,卧床24 h;内镜治疗后需禁食1～2 d,以免食物刺激创面,影响创面愈合,并接受抑酸、保护胃肠黏膜等药物治疗;注意观察腹痛及出血情况;胃十二指肠治疗患者禁食1 d,常规静脉注射质子泵抑制剂1周;结直肠治疗患者禁食1 d后改流质饮食3 d,无作其他特殊药物治疗;根据病理检查结果,嘱咐患者6月或1年后复查胃肠镜[6]。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计学处理,率的比较采用χ2检验,均数比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果 2组患者EMR切除消

化道息肉的完成率均为100%,102例患者共切除息肉617个,其中钛夹组共行黏膜下完整套切319次;APC组共行黏膜下完整套切298次。

2.2 术后并发症及住院天数 EMR术后2组均无穿孔病例, 2组出血、腹痛、腹胀发生率比较差异有统计学意义。钛夹组术后住院时间与APC组相比,明显缩短(P<0.01),见表2。

其中钛夹组1例、APC组5例出血者经卧床休息、内科用药自行停止,APC组2例出血者经内镜下进一步热钳、钛夹处理后出血停止。18例腹痛腹胀患者中12例自行缓解,6例APC组患者药物干预后好转。

表2 2组患者EMR术后并发症及住院时间比较

注：与APC组比较,*P<0.05,**P<0.01

3 讨论

EMR是近年来在息肉电凝电切术和黏膜注射术的基础上发展起来的一种治疗手段,通过黏膜下注射肾上腺素或生理盐水使浅表型黏膜病变抬高,再行圈套高频电流切除,能完整切除病灶黏膜,并能获得完整标本，进行病理学检查,明确病变性质,对于治疗浅表平坦型病变是安全有效的微创治疗技术[7]。但老年人胃肠黏膜呈现生理性萎缩,胃酸和胃蛋白酶分泌减少,胃血管存在不同程度的动脉硬化,血液供应相对减少,使黏膜的代谢、更新减慢;肠黏膜层逐渐变薄,大肠肠道平滑肌萎缩,黏液分泌减少[8]。上述特点决定了老年人对胃肠损伤的耐受性差,从而导致其修复性低于非老年患者,因此老年患者EMR术后创面处理十分重要。

老年患者由于血管弹性差，曾经使用抗凝药或多发性息肉以及合并严重慢性疾病,术中出血及术后迟发性出血概率增加。穿孔主要是电切功率过大直接损伤固有肌层导致术中穿孔或电凝功率过大损伤固有肌层后，固有肌变性坏死导致术后迟发性穿孔。目前临床上常用的预防术后出血和穿孔的方法有:金属钛夹、APC、热钳、尼龙绳套扎等方法。其中钛夹缝合是利用钛夹闭合时产生的机械力将创面血管与周围组织一并夹紧阻断血流,并减轻局部黏膜压力的作用,从而达到止血、缝合创面的目的。经钛夹治疗后1～3周钛夹可自行脱落排出,对人体无任何不良影响[9]。APC作为内镜下非接触性热凝止血方法,使用氩气将均匀分布的热能等离子流送至探头邻近组织,探头内的钨丝发射的500 V峰值能量使氩气离子化,输送的热能可穿透2～3 cm的深度,可以立即凝固创面,收缩血管,从而达到止血、收缩创面的目的。

赵宝民等[11]研究报道内镜治疗术并发出血的原因,比较不同治疗方法出血后的处理措施、安全性和有效性。其中APC 392例,并发出血3例,出血率为0.8%;EMR 64例,并发出血8例,出血率为12.5%,多数术中即刻出血经内镜下钛夹止血或氩等离子凝固术止血成功;4例出血内镜无法控制,中途转外科手术成功止血。

既往研究结果显示内镜下微创治疗胃肠道出血等并发症,具有可预防性,可确定性和可治疗性的特点。术中即刻出血采用钛夹或氩气刀止血最有效。对延迟出血者在48 h内采用有效治疗措施可减少失血量、输血量和用药量,提高临床成效比[12]。

实际操作中钛夹的注意事项有:(1) 尽量正面直视病灶,充分暴露病灶;(2) 在高频电切病灶后,钛夹接触病灶时施加的压力应掌握好力度,压力过大易于穿孔;(3) 注意对齐创面两侧黏膜。使用APC过程中电凝电切数值要调节适当(电凝40～50 W,电切50～70 W),以防止电流过大引起出血;操作时要防止氩气喷管的前端距离对黏膜的电凝时间过长,即防止电凝过大造成较大面积及深部组织坏死,引起穿孔。

本研究中所选患者均为老年多发息肉患者,2组EMR术后均未发生穿孔,但在出血、腹痛腹胀等并发症方面,钛夹组明显优于APC组。因此,本研究认为内镜下钛夹缝合和APC处理对老年人EMR术后创面同样有止血迅速、成功率高且操作方便的优点,但在临床应用上，老年患者EMR术后金属钛夹处理创面是更安全、有效的方法,与APC治疗相比具有安全性高、并发症少的优势,并且减少术后住院时间,从而缩短病人住院时间,降低患者平均住院总时间,增加住院床位使用率，提高医疗质量的同时节省医疗公共资源。鉴于本研究实践,我们推荐老年患者EMR术后使用钛夹缝合处理创面。

[参考文献]

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