骨质疏松症在轻微外伤下即可导致骨折,胸腰椎椎体为其好发部位。而胸腰椎的骨折保守治疗需长期卧床,易引起各种严重并发症,危害健康。目前采用的外科手术方法包括开放手术和微创手术。开放手术适用于骨折向椎管内移位导致神经压迫并引起功能障碍患者,而微创手术则主要以止痛、适当矫形、早期下地活动为目的。而目前微创手术方式中经皮椎体成形术(PVP)及经皮球囊扩张椎体后凸成形术 (PKP)2种方式均得到广泛运用[1],现将我科所收治老年骨质疏松椎体骨折患者40例,随机分组予PVP和PKP治疗,并观察2组病例术后疼痛情况、椎体高度及后凸Cobb角(头侧端椎上缘的垂线与尾侧端椎下缘垂线的交角)的改善情况,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科自2013年1月至2014年6月收治老年骨质疏松椎体骨折患者40例,随机分成2组,PKP组20例:男7例,女13例,年龄61～73岁,平均(65.81±6.88)岁;PVP组20例,男6例,女14例,年龄60～72岁,平均(65.06±7.12)岁。2组性别及年龄比较差异无统计学意义,骨折部位均发生于T10～L3节段。患者纳入标准:根据王树寰[2]《临床骨科学》选择:(1)有外伤病史;(2)具有骨折病人特有的锐痛,活动或搬动时疼痛加重,病人多采取被动体位或拒绝活动,但无肌力减退或消失、感觉及反射异常等中枢神经受损表现;(3)查体脊柱骨折局部可见后凸畸形,并且有压痛、叩击痛及传导痛;(4)影像学检查证明新鲜性骨折,排除椎管受累及脊髓受压情况。

1.2 方法

1.2.1 手法复位:麻醉满意后患者取俯卧位,胸部及髂骨垫软枕,手术床适当V型折叠,腹部悬空,术者双手掌根部重叠放在骨折或脱位的脊柱棘突上,逐渐用力施以向下按压,再给1次或2次短暂而快速的加压爆发力。

1.2.2 手术方法:常规术野消毒、铺巾,C型臂下正位透视双侧椎弓根形状对称,显像清晰,棘突位于正中位。确定病变椎体,将穿刺针于“牛眼” (相邻椎体小关节处)外上象限水平成矢状角10°～15°穿刺进入椎弓根,穿刺针可自行站立时改侧位透视,观察进针水平角度及进针深度,根据预测的进针方向调整进针水平方向,将针进至椎体前1/3处,针尖斜面朝对侧。此时,PVP组:调和甲基丙

烯酸甲酯骨水泥,在骨水泥拉丝期,于C臂机下观察水泥扩散方向,如遇骨水泥有沿血管扩散至椎体外时暂停推入水泥或调整进针方向,同时防止骨水泥扩散至椎体后缘,平均每椎体可推注骨水泥3～5 ml,退出穿刺针同时防止骨水泥尾随。PKP组:穿刺成功后,透视下插入导针,拔出穿刺针套管,插入工作套筒,经套筒插入扩张球囊,透视下逐步扩张,可见终板塌陷较扩张前有所恢复,调和骨水泥,透视下使其在拉丝期注入,观察骨水泥弥散情况,如有扩散渗漏等情况,即可停止。平均每椎体可推注骨水泥3～5 ml。

1.2.3 临床观察指标:观察2组治疗前后视觉模拟评分(VAS),椎体高度丢失率及Cobb角改变情况。

2 结果

2组治疗前后VAS、椎体高度丢失率及Cobb角改变情况见表1。椎体高度恢复及Cobb角恢复程度上,PKP组明显优于PVP组,差异有统计学意义(P<0.01)。

在治疗前后疼痛缓解程度上,2组患者治疗后均有显著好转,差异有统计学意义(P<0.01),但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组治疗前后数据对比

注：与PVP组比较,**P<0.01

3 讨论

骨质疏松症是老龄化社会威胁老年人身体健康的疾病之一,而骨质疏松患者常发生脊柱椎体压缩性骨折且相应地出现脊柱后凸畸形和长期腰背部疼痛,椎体成形手术主要针对无脊髓神经损伤的老年骨质疏松椎体骨折,然而有许多文献报道,对无神经症状的胸腰椎骨折行非保守治疗,同样可以取得良好的疗效,又可节约费用,避免手术造成的并发症。保守治疗患者需要承担长期卧床所致并发症外,且不能很好解决椎体压缩骨折生物力学改变后骨折微动导致的疼痛[3]。同时更多的学者认为非手术治疗存在脊柱畸形和疼痛等远期的并发症,而且远期神经症状的出现与脊柱畸形没有矫正有明确的关系[4]。因此对即使无神经压迫症状的胸腰椎骨折,采取积极的手术治疗也是预防晚期并发症发生的有效方法,又可缩短住院时间,易于护理,早期进行功能康复锻炼。

从本研究中总结的治疗效果看,2种手术方案均能有效缓解患者的疼痛症状,且2组之间治疗有效率无明显差别,但对于椎体高度的恢复及Cobb角的恢复,PKP组明显优于PVP组。从入选病例来看,患者均为老年骨质疏松椎体骨折,合并外伤史,CT及MRI检查有新鲜骨折征象,因PVP术中推注骨水泥的压力不足以完成骨折部位复位,只起到局部填充和热凝止痛的作用,所以患者术后椎体高度得不到明显改变,从理论上讲,由于PKP术使椎体高度和Cobb角得到最大限度的恢复,在远期效果中,发生继发性后凸畸形、椎管狭窄的概率可能要小,但得到证实需要远期疗效的跟踪随访。

PVP治疗老年骨质疏松椎体骨折费用相对较低,且疗效可靠,操作简单,术后恢复快,现已为各级医院广泛开展。但由于PVP不能恢复骨折椎体的终板塌陷,故椎体的高度和后凸畸形难以得到很好改善。而PKP相对费用略高,在前者的优点基础上,能够较好地恢复终板塌陷,改善椎体高度及恢复后凸畸形。

[参考文献]

[1] Voggenreiter G. Balloon kyphoplasty is effective in deformity correction of osteoporotic vertebral compression fractures[J]. Spine(Phila Pa 1976),2005,30(24): 2806-2812.

[2] 王树寰.临床骨科学[M].上海:上海科学技术出版社,2005：252.

[3] 戴力扬.MRI对于骨质疏松性椎体压缩性骨折的诊断价值(新鲜骨折与陈旧性骨折的鉴别) [J]. 骨与关节损伤杂志, 1999,14(5): 295.

[4] Denis F,Armstrong GW,Sesrls K,et al. Acute thoracolumbar burst fractures in the absence of neurologic deficit.A comparison between operative and nono perative treatment[J]. Clin Orthop Relat Res. 1984(189):142-149.