腹腔镜胆囊切除术与开腹手术相比具有微创、疼痛轻、住院时间短等优点，已成为治疗胆囊结石的主要方法,但在老年患者中应用的安全性仍需进一步探讨。本研究旨在评估腹腔镜胆囊切除术在≥65岁老年患者中应用的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2004年1月至2013年12月因胆囊炎胆结石在我院行腹腔镜胆囊切除术的634例患者的临床资料。按年龄分为2组,<65岁组共531例,年龄18～64岁,平均52.5岁,男192例,女339例;≥65岁组共103例,年龄65～82岁,平均71.5岁,男49例,女54例;

对比2组间年龄、症状、疾病严重程度[按美国麻醉医师协会(ASA)分级]、中转开腹率、术后并发症、住院时间及死亡率。

1.2 术前准备 术前患者进行全面评估,包括血、尿、粪三大常规,血生化、胸片、心电图、腹部超声等检查。如有黄疸或超声提示胆管扩张的患者需行核磁胆道成像(MRCP)检查。有胆总管结石患者,术前行胰道管造影检查(ERCP)下取石。

1.3 手术方法 手术在全身麻醉下进行,≥65岁老年人气腹压力维持在8～12 mmHg,<65岁老年人气腹压力维持在10～15 mmHg,采用三孔或四孔腹腔镜胆囊切除术,根据术中情况,选择是否放置引流管,如发现胆囊三角或胆囊周围粘连致密,解剖不清,或出现难以控制的出血等现象及时中转开腹。

2 结果

2组患者发病时腹痛、黄疸、发热、白细胞增高等现象无统计学差异。2组患者的ASA分级及合并症见表1,≥65岁组的老年患者ASA分级较<65岁组严重,合并症也较多,2组间有统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者间合并症及ASA分级比较(n,%)

注：与<65岁组比较,*P<0.05

≥65岁组中有12例(11.7%)中转开腹手术,<65岁组中有32例(6.0%)。虽然高年龄组的中转开腹概率较高,但2组间差异无统计学意义(P<0.05)。各组间转开腹手术主因是解剖不清、难以控制的出血、胆道损伤等。术后出现并发症者<65岁组为47例,占8.9%,≥65岁组为14例,占13.6%,2组间差异没有统计学意义(P>0.05)。2组均无死亡病例。2组并发症及住院时间比较见表2。

表2 2组术后并发症及住院时间比较

3 讨论

胆道疾病是老年患者外科手术最常见的病因之一,老年患者中50%的女性和16%的男性患有胆囊疾病[1]。但老年患者基础疾病多,脏器储备功能减退,行传统的开腹手术术后并发症的发生率以及术后死亡率较高。腹腔镜胆囊切除术创伤小、恢复快,但老年人腹腔镜胆囊切除术的安全性仍然颇有争论[2]。

(1)老年胆囊结石患者临床表现不典型。由于老年患者机体反应差,对疼痛和应激反应较迟钝，常导致无典型的临床表现,容易对病情的严重程度估计不足而延误治疗,即使发生胆囊坏疽、穿孔仍无明显腹肌紧张,甚至出现黄疸和休克时也无相应的症状与体症[3]。因此不能根据临床表现轻易地判断老年患者的病情。本研究2组患者发病时临床表现无统计学差异,但≥65岁组的老年患者ASA分级较<65岁组高。(2)老年患者常合并高血压、糖尿病、冠心病等疾病,有上腹部手术史的比例也较高;且腹腔镜持续CO2气腹,膈肌提高,呼吸运动受限,心搏出量减少,易导致老年患者高碳酸血症和呼吸性酸中毒，增大了治疗的难度和麻醉的风险。腹腔镜胆囊切除术并发症发生率为5%～15%,死亡率为0～1%[4]。本研究中腹腔镜胆囊切除术后未出现死亡,并发症在≥65岁组为13.6%,高于<65岁组的8.9%,因此老年患者行腹腔镜胆囊切除,术前全面评估及时处理合并症,术中保持缓慢进气速度,在不影响手术操作的前提下,尽可能降低气腹压,避免产生高碳酸血症和呼吸性酸中毒,同时加强术中心电监测显得尤为重要[5]。(3)老年患者病史均较长,且胆囊结石伴胆囊炎的发病率随着年龄增长而增加,多数患者均有反复发作及保守治疗史,胆囊炎症重或粘连严重，致胆囊三角区解剖不清而增加手术难度;加上老年患者血管硬化、弹性差、脆性较高,术中动作粗暴,易发生镜下难以控制的出血[6];胆囊癌的发病率也比较高。文献报道腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术的概率在老年患者中为3.6%～20%[7],本研究中≥65岁组为11.7%,<65岁组为6.0%,与文献报道一致。

腹腔镜胆囊切除术另一优点是减少住院时间。本研究显示<65岁组住院天数为(5.8±3.2) d,≥65岁组住院天数为(6.1±4.3) d,2组差异无统计学意义，2组住院时间均比开腹胆囊切除术缩短。因此老年患者行腹腔镜胆囊切除仍然能缩短住院时间。

尽管老年胆囊结石患者手术风险相对高, 老年患者并存病多,重要生命器官生理机能减退,心肺功能多较差,对外科手术的应激、代偿、修复、愈合等能力均低[8],但只要我们正确把握手术适应证，完善的术前检查、评估,术前准备充分，进行仔细的手术操作、细致的围手术期处置,积极处理患者的合并症及并发症,老年人完全可耐受腹腔镜胆囊切除术。我们的研究证实:腹腔镜胆囊切除术,安全可靠、创伤小、恢复快,应为老年胆囊结石的首选术式。

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