张旭东

自2010年3月以来，我科在腹腔镜辅助下行大网膜移植+负压封闭引流术(VSD)治疗难愈性创面7例，均获得了良好的效果，现报道如下。

临床资料

1一般资料本组7例，男性5例，女性2例； 年龄42～70岁，平均54.4岁。致伤原因： 乳腺癌放疗术后局部溃疡2例，肢体蛇咬伤后创面不愈1例，外伤后肢体慢性骨髓炎1例； 道路交通伤后下肢严重毁损2例，头部爆炸伤1例。所有患者均伴随骨骼、神经、肌腱外露，创基组织不良，形成慢性纤维板障，行植皮或皮瓣转移效果不佳，需要血运丰富的组织游离移植改善局部供血状态。

2治疗

2.1创面准备 创面清创后进行VSD治疗。负压吸引材料应用武汉维斯第医用科技有限公司VSD敷料，压力-100～-200mmHg。 在使用VSD敷料1～3次后，直至创面坏死组织清除干净，无明显的脓性分泌物时行大网膜移植覆盖创面。

2.2腹腔镜辅助下切取大网膜 在普外专科医师的指导下行大网膜游离、切取。进行吻合血管的游离移植时，以胃网膜左动脉为蒂形成大网膜瓣，经脐部切口在套袋保护下缓慢拉出，备用。当进行带蒂转移时，切断胃网膜左动脉，以胃网膜右动脉为蒂，形成大网膜瓣，把大网膜从腹腔内提出，通过宽3cm的皮下隧道，到达缺损区，修复创面。

2.3创面的覆盖 大网膜覆盖创面后，表面植中厚皮片，皮片均匀凿孔，以利于渗出物和血液的引流。而后皮片表面覆盖VSD敷料，引流渗出物、血液。术后负压封闭引流的压力为-125mmHg。

3结果本组2例乳腺癌放疗术后溃疡行以胃网膜右动脉为蒂的大网膜组织瓣带蒂转移修复创面，其余5例行吻合血管的大网膜游离移植术。大网膜瓣均存活良好，无局部感染病例的发生。术后应用VSD固定皮片，促进了皮片的存活，对移植组织瓣无压迫影响。1例受区由于局部血肿致皮片部分坏死，通过换药，1个月后痊愈。所有患者随访半年，无腹部不适和局部溃疡复发等并发症的发生。

讨 论

难愈性创面往往伴有血运障碍，需要血运丰富的组织修复。在很多临床应用中，大网膜具有以下优点[1-2]： (1) 血供丰富，有利于促进创面愈合； (2) 富含淋巴细胞、吞噬细胞，可起到生物性清创作用，以挽救一部分间生态组织； (3) 组织柔韧性优于其它组织瓣,可以有效地填充死腔； (4) 移植后，失神经作用对它的影响较小。特别是一些研究显示，大网膜的抗感染能力优于肌瓣，其对严重感染的病例修复能力强于肌瓣[3]。本组病例均是难愈性创面，均获得了良好的效果，随访半年，无局部急慢性炎症的发生。腹腔镜辅助下进行腹部手术，手术创伤小、术后恢复快，这种手术方案逐渐被临床工作者认可。

术前应用VSD有利于创面尽快清洁，同时局部微循环的改善和组织水肿的消退，并刺激肉芽组织生长[4]。术后VSD固定皮片，具有安全、压力均匀的特点，且不会对皮片和其下的大网膜组织造成影响[5]。除1例血肿外，其余存活良好。同时其早期移植后渗出较多，应用负压封闭可以有效地吸收渗出液，促进皮片的存活。因此应用负压封闭引流技术固定大网膜移植后表面的皮片是一种良好的方法。

总之，在难治性创面的修复中，综合应用腹腔镜辅助下大网膜切取、大网膜灵活转移、负压封闭引流术清洁创面和固定皮片等技术，可以获得良好的效果。

参考文献：

[1] De Brabandere K,Jacobs-Tulleneers-Thevissen D,Czapla J,et al.Negative-pressure wound therapy and laparoscopic omentoplasty for deep sternal wound infections after median sternotomy[J].Tex Heart Inst J,2012,39(3):367-371.

[2] Abbas S,Seitz M.Systematic review and meta-analysis of the used surgical techniques to reduce leg lymphedema following radical inguinal nodes dissection[J].Surg Oncol,2011,20(2):88-96.

[3] Stump A,Bedri M,Goldberg NH,et al.Omental transposition flap for sternal wound reconstruction in diabetic patients[J].Ann Plast Surg,2010,65(2):206-210.

[4] 裘华德,宋九宏.负压封闭引流技术[M].北京:人民卫生出版社,2008:128-129.

[5] Eisenhardt SU,Schmidt Y,Thiele JR,et al.Negative pressure wound therapy reduces the ischaemia/reperfusion-associated inflammatory response in free muscle flaps[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2012,65(5):640-649.