谢 骏，魏小东，王志华

·经验交流·

单操作孔胸腔镜手术治疗凝固性血胸12例

Single hole video-assisted thoracoscopic surgery for coagulated hemothorax: 12 cases

谢 骏，魏小东，王志华

分析12例胸部创伤患者经胸腔镜(VATS)采用单操作孔治疗凝固性血胸，清除血凝块及剥除增厚的胸膜。所有患者手术均成功完成，无中转开胸，术后胸液培养均未见细菌感染，镜下操作时间平均49min，出血平均80ml，平均3.5d拔除胸管，6.5d出院。术后1个月胸片随访均提示患肺复张良好，3例胸部CT提示胸膜轻微增厚。胸腔镜可治疗凝固性血胸且单操作孔完全能够完成。

胸部创伤； 血胸; 胸腔镜； 手术

我科在2009年10月～2011年6月，使用胸腔镜单操作孔治疗迟发性凝固性血胸12例，效果良好，现总结报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组12例，男性8例，女性4例； 年龄24～56岁。道路交通伤8例，高处坠落伤4例。均为闭合性胸部外伤。受伤到手术时间5～14d； 胸片及胸部CT均显示中等量以上积液，胸部CT证实胸腔内较多血凝块及纤维素，8例放置胸管并反复调整后引流不畅后行胸腔镜探查，4例直接行胸腔镜探查。

2 手术方法 12例取健侧卧位，均采用双腔气管插管，气道-静脉复合麻醉，健侧肺通气； 腋中线第7肋间1cm切口作为镜孔，置入30°胸腔镜，行胸腔探查，观察出血量及胸腔黏连情况，直视下做第4肋间腋前线0.5cm切口作为操作孔，先用电凝钩松解胸腔内黏连带，吸引器吸尽胸腔内积血，血凝块使用硬质吸引器捣碎后洗出； 寻找胸腔内活动性出血点，如遇肋间动脉或胸廓内动脉出血，使用钛夹钳夹止血； 如为肺表面裂伤出血，使用4-0 prolene线连续缝合，腔内打结器打结； 如肺表面裂伤范围大，清除血凝块，观察肺裂伤最深处，使用ENDO-GIA进行缝合； 部分患者脏层胸膜已经形成纤维膜或者纤维板，从镜孔处再植入1把卵圆钳配合剥离，直到肺能完全复张，胸腔无空腔存在。生理盐水反复冲洗胸腔，双肺通气能彻底复张，且无明显漏气，彻底检查胸腔内无出血后于镜孔置入多孔胸管1根，胸管最高点可到胸顶，以促进气体排出。固定胸管后缝合操作孔，术后胸液常规细菌培养及药敏，排除脓胸可能。

3 结果 12例患者无中转开胸，术后胸液培养均未见细菌感染，镜下操作时间平均49min，术中出血平均80ml，平均3.5d拔除胸管，6.5d出院。全组无围手术期死亡和严重并发症，无因漏气及出血再次手术者，术后1个月胸片随访均提示患肺复张良好，3例胸部CT提示胸膜轻微增厚。

讨 论

早期手术、及时清除凝固性血胸具有重要意义。一般4d以上的凝固性血胸，均可见脏层胸膜上增厚的纤维膜，此时剥离尚较顺利，使用硬质吸引器配合卵圆钳钝性分离，均能完整剥离，出血量不多。但是7d以上的病例，纤维膜明显增厚成纤维板，一定要清除干净，以免影响肺复张，如实在出血太多或者紧贴脏层胸膜剥离困难，则尽可能的处理成岛状纤维板，关键在于鼓肺后肺脏能充满整个胸腔，无死腔及分格。纤维板剥除术后漏气较多，但此种漏气一般通过引流均能缓解，肺组织表面渗血通过静脉使用止血药物均能好转，无需再次手术。术后一定要鼓励患者咳嗽、排痰，促进肺复张。

传统的凝固性血胸处理比较困难，需要开胸探查，手术并发症较多，随着VATS技术的进步，胸腔镜下处理凝固性血胸有着明显的优势[1-2]，创伤小、镜下视野无盲区、手术时间短等优点，是传统开胸无法比拟的。传统的胸腔镜采用2操作孔+1镜孔，但我们在实际操作中，认为1操作孔+1镜孔也可以达到要求。单纯的血胸清除，只需要吸引器进行即可，如需要纤维膜或者纤维板切除，镜孔使用直径1.5cm硅胶切口保护套，镜孔通道形成一个圆柱形，肋间切口可以撑开1.5cm左右，置入胸腔镜及另外1把器械很方便，且可作为烟道，便于电灼后烟雾排出，保证术野的清晰，操作孔只需要置入1把腔内吸引器或1把卵圆钳。实际手术中操作很方便，患者术后疼痛较小，也较美观。我们体会： 胸腔镜手术适合各种原因引起的凝固性血胸，无广泛粘连的血胸操作比较方便，需要广泛纤维板剥除的比较困难，有时解剖不清楚的情况下尽量避免锐性分离，特别是靠近肺门部位，尽量减少使用超声刀，需要防止大血管损伤。如果出现大血管损伤，及时使用卵圆钳加纱布垫压迫止血，吸尽出血观察清楚出血量及出血部位后再决定下一步动作，必要时果断开胸，防止进一步损伤导致更严重后果。

凝固性血胸在现代外科处理中，手术指征很明确，使用胸腔镜技术后，使手术操作更加微创、简单。我们使用单操作孔手术治疗凝固性血胸，不增加手术难度及手术并发症，较开胸及传统的胸腔镜手术进一步减轻了创伤，减少了病患的痛苦，具有临床推广意义。

[1] 张进明，王晓新.VATS治疗凝固性血胸临床观察[J].山东医药，2009,49(24)：96-97.

[2] 林少霖，王正，李标,等.电视胸腔镜手术处理血胸的利弊分析[J].中国微创外科杂志，2002,2(5)：305-306.

(本文编辑： 郭 卫)

1009-4237(2014)02-0153-01

214044 江苏 无锡，解放军101医院心胸外科

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2013-08-08；

2014-02-10)