宫颈环形电切术后对妊娠及其结局的临床分析
2014-03-24林慧文吴哲高晓波等
林慧文 吴哲 高晓波等
[摘要] 目的 探讨LEEP对妊娠及其结局的影响。 方法 回顾性分析30例因宫颈病变行LEEP妊娠患者的临床资料。 结果 6个月
[关键词] 宫颈；宫颈环形电切术；妊娠；妊娠结局
[中图分类号] R713.4 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）02（c）-0172-03
宫颈环形电切术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）是利用环状电极把宫颈移行带上皮及宫颈内病变组织切除，由于其具有切除病灶彻底、精确度高、操作简单安全、术中出血少、术后恢复快等优点，临床广泛用于宫颈疾病的诊断与治疗，尤其可有效治疗宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）。随着LEEP的普及，其对妊娠及其结局的影响越来越受到广大患者及妇产科医生们的关注。本研究对本院诊治的30例LEEP后妊娠患者的临床资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008～2012年在本院妇产科诊治的因宫颈病变行LEEP后妊娠患者30例，年龄23～40岁。
1.2 诊断标准及辅助检查
患者在行LEEP前均经阴道镜检查及活体组织检查，按全国高等医药院校妇产科教材（第六版）分类作为诊断标准[1]，本研究行LEEP的适应证包括难治性慢性宫颈炎（重度宫颈糜烂，宫颈肥大多个纳囊，宫颈管息肉），CINⅠ～Ⅲ级，宫颈尖锐湿疣（HPV感染）等宫颈病变，排除浸润癌的CIN。
1.3 术前的一般情况
宫颈肥大伴CINⅠ4例，CINⅡ 15例，CINⅢ 3例（其中原位癌1例），重度宫颈糜烂伴宫颈肥大多个纳囊3例，宫颈息肉（基底较宽）3例，宫颈尖锐湿疣2例。
1.4 手术方法
LEEP选择月经干净后 3～7 d进行；患者采取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道和宫颈等部位，用阴道窥阴器将宫颈部分充分暴露，将LEEP刀治疗仪调整至适宜功率，对宫颈病变组织进行 360°环形切除，并根据病变深度呈线形或锥形切除，一般切割深度为 5～30 mm，切割范围超过病变范围5 mm（术前用卢戈液涂于宫颈表面，指示出宫颈移行带），切除时尽量保持环形标本的完整性； 切除后用烧灼棒为创面进行止血； 部分有宫颈息肉和宫颈纳囊等的患者可沿宫颈根部进行完全切除，并将切下组织送实验室进行病理检查； 术后进行常规抗感染治疗，并嘱咐患者注意事项，包括术后 1～3 个月时间内禁止盆浴和性生活，并每月进行复查。本组研究锥形切除锥切高度为0.5～2 cm共15例；3 cm>锥切高度>2 cm共3例，即CINⅢ 3例，因这3例病例均为宫颈重度糜烂面，故切除体积均>4 cm。LEEP手术医师为宫颈疾病组专业人员操作。
2 结果
2.1 LEEP术后患者受孕情况
2例异位妊娠，5例自然流产，5例因计划外妊娠行人工流产，已分娩18例。12个月>LEEP后>6个月妊娠8例，>1年妊娠22例。3 cm>锥切高度>2 cm的3例中，1例自然流产，2例已分娩，为早产。
2.2 已分娩18例的具体情况
18例中，阴道正常分娩5例，剖宫产13例。在阴道正常分娩5例中，均为锥切高度≤2 cm的病例，3例足月妊娠，自然进入产程，正常分娩；2例因胎膜早破，静脉滴注缩宫素引产后阴道分娩。13例剖宫产指征：宫颈因素6例，其中2例因担心LEEP影响宫颈扩张直接行剖宫产，2例临产后阴检宫颈较硬，宫颈消退缓慢，第一产程潜伏期延长而行剖宫产；2例阴道试产中，进入活跃期后宫颈不能扩张），其他指征：因高龄要求剖宫产2例，羊水过少1例，中央性前置胎盘1例，因胎膜早破早产胎儿宫内窘迫2例（为CINⅢ患者，3 cm>锥切高度>2 cm，切除体积均>4 cm）。瘢痕子宫1例。本组中无宫颈机能不全的病例。
3 讨论
宫颈病变是常见的妇科疾病，包括炎症、宫颈细胞学异常、癌前病变、肿瘤等，随着对宫颈病变规范性的普查普治，宫颈癌这一严重的宫颈病变得到了有效防治。LEEP是利用环状电极，采用超高频电波，在接触身体组织的瞬间，使细胞内水分形成蒸汽波来完成各种切割、止血等手术[2]，具有切除病灶彻底、精确度高、操作简单、安全、术中出血少、术后恢复快等优点[3]，近年来，随着越来越多的年轻女性接受LEEP治疗以及孕妇平均年龄的增长，LEEP影响妊娠及其结局的可能性越来越大，因此，LEEP对妊娠及其结局的不良影响日益受到关注。
宫颈主要由结缔组织构成，含有少量平滑肌纤维、血管及弹力纤维。虽然宫颈病变时，LEEP切除了宫颈的大块组织以及宫颈管黏膜，但是，宫颈具有强大的自我修复能力，通过宫颈上皮细胞的增殖、分化和移行，使切除的宫颈组织能完全修复。有学者发现宫颈组织的再生一般是在锥切木后3～12个月，避免在这段时间内受孕能够降低早产的风险[4]。
目前大多数研究显示，宫颈锥切对受孕能力无明显影响，不会导致继发性不孕。LEEP切除的宫颈病变包括宫颈移行带和部分宫颈管组织，加之LEEP后组织坏死脱落、感染，易引起宫颈狭窄。据文献报道，宫颈狭窄虽有发生，但并不影响精子通过宫颈管引起继发性不孕。若宫颈狭窄发生在较高的位置，为宫颈口封闭的完全性宫颈狭窄，则可能阻碍精子通过宫颈口导致不孕。Ferenczy等[5]对545例LEEP后的患者随访3年，并与当地未行LEEP的妇女比较，结果显示，宫颈锥切组的妊娠率为8.5%，而对照组为7.4%。Cruickshank等[6]研究了1989～1991年因CIN行LEEP的1000名妇女的随后生育率和妊娠结局，结果显示178名有生育要求的妇女共获得199次妊娠。本研究的30例亦是LEEP后妊娠，而且11例因计划外妊娠行人工流产，从而说明LEEP后不会引起继发性不孕。
有的研究认为LEEP不会引起未来妊娠的不良结局。Acharya等[7]进行的配对研究提示，宫颈LEEP并没有增高不良妊娠结局的风险；但当LEEP环切直径>25 mm时，则术后妊娠发生早产和低出生体重儿的风险增高。Jakobsson等[8]学者认为LEEP后妊娠都可增高早产、低出生体重儿、胎膜早破、剖宫产的发生率，所以，除非宫颈病变严重，锥切高度应控制在<2 cm。本研究已分娩的18例中，阴道正常分娩5例，剖宫产13例，提示范剖宫产的发生率增高，而早产的病例均为CINⅢ患者，锥切高度>2 cm 。
由于LEEP后，宫颈组织纤维化瘢痕愈合，可影响分娩时宫颈的扩张，导致宫颈性难产。本研究有6例因宫颈因素行剖宫产术。Baldauf[9-13]等认为宫颈狭窄与年龄、锥切高度、病变部位等有关，而与病变大小、组织学诊断、切除范围等无明显关联，由于这项研究样本量仍然很小，信息有限，不能排除其他因素的干扰作用，因此进行大样本研究非常有必要。
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（收稿日期：2013-09-27 本文编辑：许俊琴）
