置管侧肢体活动对PICC尖端位置影响的研究
2014-03-24刘兆艳陈超
刘兆艳 陈超
[摘要] 目的 探讨肢体活动对新生儿PICC 导管尖端位置的影响。 方法 选择本院2011年5月～2013年3月收治的实施经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的新生儿35例，通过对患儿上肢不同体位的摆放，观察导管尖端位置的变化及可能造成的影响。 结果 上肢外展90°、上举180°、内收90°时与上肢自然下垂相比较，导管尖端上下移动范围为0～0.3 cm，均未出现导管异位。 结论PICC导管尖端会随着肢体活动的变化而有所活动，只要按规范要求放置PICC，导管尖端位于上腔静脉中下1/3交界处，肢体活动不会引起导管的异位。
[关键词] 新生儿；外周静脉置入中心静脉导管；尖端；异位；肢体活动
[中图分类号] R473.72 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）02（c）-0149-03
经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）已经广泛应用于临床，目前，在新生儿科也得到广泛应用，本院于2010年起，在新生儿尤其早产儿中开始应用。PICC优点是操作简便、安全、可靠，可减轻患儿的痛苦，使患儿外周静脉得到保护，目前已成为危重症新生儿、早产儿输液的主要静脉通路之一[1]。临床护理中发现导管异位是PICC最常见的并发症之一，发生率为6%～10%[2]。PICC置管尖端定位后，新生儿上腔静脉短，上肢活动频繁，肢体的活动是否会引起导管尖端异位并导致相应并发症，目前国内研究较少。本院多科协作于2011 年5 月～2013 年3 月对35 例新生儿实施PICC，对置管侧不同肢体活动摆放位置与导管尖端位置的关系进行了前瞻性研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本文35 例PICC 置管患儿，其中，男19 例，女16例；孕28～36周，平均30周；置管时日龄7～25 d，平均9.9 d；出生体重1.2～2.1 kg，平均1.6 kg。其中，早产儿29例，新生儿窒息13例，新生儿高胆红素血症4例，宫内感染6例，新生儿缺氧缺血性脑病12例。
1.2 方法
1.2.1 仪器 所用仪器为PHILIPS CX50 彩色超声诊断仪，线阵浅表高频探头，频率4～12 MHz。美国BD 公司生产的1.9F PICC 导管包。
1.2.2 置管方法 将患儿置于操作台，选择头静脉、贵要静脉、正中静脉等，一般选择贵要静脉。穿刺上肢静脉时，将患儿上肢外展与躯干成90°，按照操作流程进行置管，送入导管至所需刻度。操作完毕后超声引导下明确导管尖端位置。对患儿置管侧按上肢活动最大幅度进行摆放体位，在超声下观察不同肢体位置时导管尖端位置的变化。术后拍X线片以确定导管尖端位置。
2 结果
2.1 超声与X线拍片定位的比较
PICC置管后，患儿行PICC超声查看导管尖端位置后，患儿在全面保护下行X线拍片定位，5例患儿定位结果显示无差异，超声对导管末端的定位与X 线拍片确定导管末端位置有很好的一致性。其余新生儿PICC置管后只进行超声定位，未再给予X线拍片定位。
2.2 置管侧肢体位置变化对导管尖端位置的影响
PICC置管后，根据患儿需要对导管进行超声检测，患儿置管侧上肢按活动幅度摆放位置，如上肢外展90°、上举180°、内收90°，分别在超声下观察不同肢体位置下PICC导管尖端的变化，以上肢自然下垂时导管尖端位置为准，结果显示上肢外展90°、上举180°、内收90°时与上肢自然下垂相比较，导管尖端上下移动范围为0～0.3 cm，均未出现导管异位（表1）。
3 讨论
3.1 PICC 尖端的定位
目前，PICC 尖端的定位方法主要以拍胸片为主，临床主要通过导管与胸椎椎体、心脏右缘的交点来判定，不能准确判断其尖端在上腔静脉内的确切位置。新生儿各器官、组织处于生长阶段，尤其各种腺体对X线照射更加敏感[4]；拍胸片时尤其甲状腺、胸腺不易遮挡防护。因此，新生儿需要减少不必要的X线检查。超声引导定位不存在电离辐射和电磁辐射，常规剂量的声波对人体组织没有伤害。应用彩超可更明确直接地显示出导管所在上腔静脉的位置及其与右心房的距离，X线仅仅能显示导管的大体位置，在对比5例患者后，本研究发现超声对导管末端的定位与X 线片一致，而彩超显示导管尖端位置更确切，避免了X线对患儿的损害，减少了搬动和外出拍片的危险，并且导管位置可以在超声引导下直接调整，因此新生儿置管可用超声定位取代X 线定位。
3.2 PICC异位及并发症
对于导管异位目前没有明确的定义，临床一般将PICC尖端位于腔静脉以外视为导管异位。导管异位还分为两种情况，一种是PICC尖端没到达上腔静脉，易引起血栓、静脉炎等并发症，另一种情况是PICC长度不准确，尖端过长进入心脏，会引起心律失常，严重者可能引起心脏穿孔，甚至患者死亡[6-7]。
3.3 PICC理想位置
美国输液护士协会（INS）2011年版的指南[8]中指出，中心静脉导管头端应位于上腔静脉内靠近右心房连接处，高于横膈膜水平。万永慧[9]报道导管尖端到达上腔静脉中下1/3处为导管最佳位置。故导管末端应位于上腔静脉的中下1/3、上腔静脉与右心房交汇处上3～4 cm。而对于导管异位并没有明确的定义，目前，临床以PICC头端位于腔静脉以外为导管异位。新生儿尤其是早产儿上腔静脉比较短，约2～3 cm，新生儿身高每月增长3～4 cm[10]，因此置管时要考虑患儿身高的增长，如果导管尖端仅仅在上腔静脉入口处，PICC会因身高的增长而引起导管异位[11]。
3.4 上肢活动对PICC的影响
本研究结果显示，部分患儿PICC导管会随着上肢活动有少许移动，移动范围为0～0.3 cm，如果PICC尖端位于上腔静脉的中下1/3，导管尖端位置仍在上腔静脉内，未进入右心房或移到头臂静脉，不用担心尖端的移动而移出上腔静脉。如果PICC尖端于上腔静脉与右心房交界处，导管尖端位置会因为肢体活动进入右心房引发并发症。如果尖端位于上腔静脉入口处，导管尖端会因为肢体的活动或身高的增长进入头臂静脉引起导管异位。
综上所述，笔者认为新生儿PICC置管后完全可以用超声定位来代替X线定位，新生儿PICC置管位置要准确，最佳位置是导管尖端位于上腔静脉的中下1/3，就是上腔静脉与右心房交汇处上方0.6～1.0 cm，导管尖端随着上肢活动在上腔静脉内有所移动，不会引起导管的异位。而对于成人PICC是否会因为肢体活动而引起导管位置变化，还需要进一步进行相关研究。
[参考文献]
[1] Pettit J.Assessment of infants with peripherally inserted central catheters：Part 2.Detecting less frequently occurring complications[J].Adv Neonatal Care，2003，3（1）：14-26.
[2] Amerasekera SS，Jones CM，Patel R，et al.Imaging of the complications of peripherally inserted central venous catheters[J]. Clin Radiol，2009，64（8）：832-840.
[3] 赵锐讳，谢彩琴，曹素娟.25例PICC异位的分析与护理对策[J].中华护理杂志，2009，44（6）：526-528.
[4] 吴毅，杜国生，娄云.医用诊断X射线的辐射防护[M].北京：原子能出版社，2007：22-34.
[5] Racadio JM，Doellman DA，Johnson ND，et al.Pediatric peripherally inserted central catheters：complication rates related to catheter tip location[J]. Pediatrics，2001，107（2）：E28.
[6] James L，Bledsoe L，Hadaway LC. A retrospective look at tip location and complications of peripherally inserted central catheter lines[J].J Intraven Nurs，1993，16（2）：104-109.
[7] Orme RM，McSwiney MM，Chamberlain-Webber RF. Fatal cardiac tamponade as a result of a peripherally inserted central venous catheter：a case report and review of the literature [J]. Br J Anaesth，2007，99（3）：384-388.
[8] Infusion Nurses Society. Infusion nursing standards of practice[J]. J Infus Nurs，2006，29（Suppl 1）：S1-92.
[9] 万永慧. 改良Seldinger技术在PICC置管中的应用[J].护士进修杂志，2009，10（20）：1872-1873.
[10] 崔焱.儿科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006：11.
[11] 陈玉瑛，纪平，唐玲，等.极低体质量儿PICC导管定位的临床处理[J].护士进修杂志，2008，23（21）：2004-2005.
（收稿日期：2014-01-20 本文编辑：魏玉坡）
综上所述，笔者认为新生儿PICC置管后完全可以用超声定位来代替X线定位，新生儿PICC置管位置要准确，最佳位置是导管尖端位于上腔静脉的中下1/3，就是上腔静脉与右心房交汇处上方0.6～1.0 cm，导管尖端随着上肢活动在上腔静脉内有所移动，不会引起导管的异位。而对于成人PICC是否会因为肢体活动而引起导管位置变化，还需要进一步进行相关研究。
[参考文献]
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[11] 陈玉瑛，纪平，唐玲，等.极低体质量儿PICC导管定位的临床处理[J].护士进修杂志，2008，23（21）：2004-2005.
（收稿日期：2014-01-20 本文编辑：魏玉坡）
综上所述，笔者认为新生儿PICC置管后完全可以用超声定位来代替X线定位，新生儿PICC置管位置要准确，最佳位置是导管尖端位于上腔静脉的中下1/3，就是上腔静脉与右心房交汇处上方0.6～1.0 cm，导管尖端随着上肢活动在上腔静脉内有所移动，不会引起导管的异位。而对于成人PICC是否会因为肢体活动而引起导管位置变化，还需要进一步进行相关研究。
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[11] 陈玉瑛，纪平，唐玲，等.极低体质量儿PICC导管定位的临床处理[J].护士进修杂志，2008，23（21）：2004-2005.
（收稿日期：2014-01-20 本文编辑：魏玉坡）
